Atenção Primária à Saúde no Brasil: um retrato em movimento

Como já comentei aqui, cerca de 1,3 mil iniciativas em atenção primária à saúde concorreram ao Prêmio APS Forte, estabelecido pela OPAS, Ministério da Saúde, Conasems, Conass e Conselho Nacional de Saúde. O prêmio procurou valorizar, sistematizar e divulgar experiências que ampliam o acesso do cidadão ao Sistema Único de Saúde. Dentre este total, 135 foram indicadas para premiação e 11 foram finalistas. Uma seleção final, realizada por uma banca de comunicadores e especialistas, indicou três vencedores, sendo as oito restantes também consideradas como premiadas. As recomendadas para o prêmio (135); e as finalistas (11) vão compor uma publicação técnica editada pela OPAS. Estas 11 experiências certamente representam um retrato do que acontece na realidade brasileira, pois provêm de todas as regiões do país, originadas de um certame que mobilizou a totalidade dos estados e várias centenas de municípios, de todos os portes, características econômicas, geográficas e políticas, sendo selecionadas através de um processo criterioso e operado por gente que entende do assunto. Cabe trazer alguma informação e uma breve análise sobre as mesmas.

Um denominador comum nessas experiências pode ser considerado o foco na vulnerabilidade da população alvo. Pessoas de origem rural, ribeirinha ou de alguma forma remota, mas que mesmo vivendo em centros populacionais das regiões mais desenvolvidas e de bons indicadores sociais e econômicos, estão privadas de aceso aos cuidados primários de saúde. Assim, são iniciativas que ocorrem em localidades de diferentes portes e proporções entre população rural e urbana. Seus propositores são geralmente equipes locais, sem impedimento de que algumas delas provenham das instâncias de gestão ou mesmo de instituições de ensino em saúde. Os recursos envolvidos são, de maneira geral, aqueles já alocados no sistema, valorizando sobremaneira o capital humano e, particularmente, a criatividade das equipes.

Chama atenção, ainda, o foco temático profundamente centrado na realidade local, devidamente apreendida através de informações originadas no terreno, de processos participativos ou de planejamento estratégico. A produção de resultados e de impacto definidos através de indicadores, inclusive de linhas de base, embora varie de uma experiência para outra, constitui, pelo menos, uma preocupação manifesta dos respectivos operadores.

Aspecto que merece destaque especial é o das inovações que estas experiências aportam, praticamente sem exceções. Há uma série enorme delas a ser enumerada, valendo lembrar alguns tópicos mais significativos, por exemplo: (a) apoio intensivo em parcerias, seja com órgãos da mesma esfera de governo, instâncias de outra esfera, instituições não governamentais ou privadas; (b) participação expressiva, seja de usuários, servidores e interessados em geral; (c) foco em pessoas em estado de vulnerabilidade, com estratégias diferenciadas para cada grupo afetado, como por exemplo unidades móveis, expansão de horários de atendimento, elaboração de protocolos, busca ativa e outras; (d) valorização de princípios ligados às temáticas de humanização, equidade, proteção de direitos humanos e sociais; (e) preocupações com qualificação das equipes e informação a beneficiários; (f) valorização de saberes populares e de indivíduos cuja voz nem sempre é ouvida; (g) abordagem biopsicocultural dos problemas de saúde, fugindo ao campo clínico ou biológico restrito; (h) utilização ou mesmo desenvolvimento de importantes ferramentas de tecnologia de informação e assemelhadas; (i) introdução de temáticas não-costumeiras, embora pertinentes ao campo da saúde, tais como cultura da paz, saúde sexual, diversidade, descritas apropriadamente em uma das experiências como “ida além das fronteiras”; (j) operacionalização concreta e detalhada de conceitos clássicos da atenção primaria, como protocolos, acolhimento, classificação de risco, interdisciplinaridade, intersetorialidade, saúde sexual, proteção de diferentes, escrutínio de territórios, entre outros; (k) ênfase em lógica de convencimento e busca de adesão da população beneficiária.

Uma breve exposição sobre as características de cada uma dessas 11 iniciativas é mostrada a seguir.

  1. ABAETETUBA-PA. “Menina do Laço: a ternura como essência, a luta como princípio e o empoderamento como estratégia para a cidadania”. Trata-se de uma proposta para potencializar a atuação de Unidades de Saúde do município paraense para uma abordagem da saúde sexual e reprodutiva, nas suas diversidades e singularidades, ao longo do ciclo de vida, via processos educativos, mobilização social e cuidados assistenciais. É um projeto de largo escopo, no qual entre outros aspectos inovadores, são introduzidos nos serviços de saúde temas como saúde sexual, cultura da paz e respeito às diferenças. O foco na vulnerabilidade, particularmente feminina, é patente, considerando que o município foi palco de um caso rumoroso e lamentável, em que uma menina foi presa na mesma cela com vários homens alguns anos atrás. Ocorre grande diversidade de ações, desde promoção da saúde até assistência clínica, com esforços visíveis de ação interdisciplinar e intersetorial, inclusive com apoio externo.
  2. RIO DE JANEIRO-RJ. “O desafio da implementação de ações de promoção de saúde no cenário escolar: relato de experiência de um grupo de crianças no Salgueiro”. É sobre a criação de um grupo de crianças, dentro de uma escola pública, na comunidade do Salgueiro, pertencente à área de abrangência de uma Unidade de Saúde da Família. O foco foi o comportamento por vezes agressivo e disperso dessas crianças, prejudicando o rendimento escolar e gerando conflitos no ambiente da escola. Procurou-se compreender melhor tal universo, no sentido de contornar determinados diagnósticos médicos precipitados e marginalizadores, procurando também entender melhor a realidade social complexa que envolve tais crianças. As ações desenvolvidas, com conteúdo integrador e interdisciplinar, tiveram como ponto de partida a participação das crianças e de seus pais, além de membros da comunidade escolar e externa. Como focos principais das ações realizadas, os temas da vulnerabilidade, violência familiar e social, além de déficit de aprendizado.
  3. JARAGUÁ DO SUL-SC. “Protocolo de enfermagem no processo de acolhimento e primeira consulta para zerar as filas na Atenção Primária à Saúde”. A iniciativa teve como objetivo diminuir as filas nas unidades do sistema municipal de saúde, através da instituição de protocolos, com ênfase e valorização do papel da enfermagem. O impacto sobre a demanda reprimida foi muito grande, considerando a existência de dados objetivos sobre a demanda existente. O desenvolvimento de metodologia de acolhimento é ponto de destaque. Em muitos casos foi possível mesmo “zerar” as enormes filas antes existentes. Estratégias de convencimento e adesão da clientela foram outros pontos significativos da experiência, em sintonia com diretivas recentes da OPAS e da OMS valorizando as atribuições da enfermagem na atenção primária à saúde.
  4. DORESÓPOLIS-MG. “Programa Corujão da Saúde”. Trata-se de uma experiência de ampliação de acesso aos serviços de saúde, através de extensão do horário de funcionamento de um serviço de atenção primária, aliás, único no município, que é de pequeno porte (1,5 mil habitantes). Simultaneamente à diminuição da demanda reprimida, estabeleceram-se medidas de promoção de atendimento por meio de grupos operativos terapêuticos. O foco foi conferido às doenças crônicas não transmissíveis, de alto impacto na população local, com oferta também de práticas integrativas e complementares. Experiência aplicável não só a localidades pequenas, como Doresópolis, mas certamente contendo ensinamentos que podem ser replicados para comunidades maiores, mostrando a importância do trabalho em equipe e a valorização da demanda real da comunidade.
  5. MOMBAÇA-CE. “Estratégia de acesso aos grupos prioritários nas campanhas de vacinação contra influenza em Mombaça: primeiro lugar no ranking do estado do Ceará”. Trata-se da implementação de estratégias de acesso de determinados grupos populacionais, menos alcançáveis nas campanhas de imunização em massa, tais como idosos, crianças, gestantes, população carcerária e outros. Destaque para a utilização de metodologia de planejamento estratégico, com etapas de concepção, análise, elaboração, implantação, avaliação e reavaliação. Alcance notável de 100% de cobertura ou mais, fazendo do município o primeiro do ranking estadual por mais de uma vez, constituindo inclusive referência nacional. Associação com metodologias ativas de busca.
  6. RIO GANDE DO SUL (UFRGS). ”Teleoftalmologia como estratégia de atenção integral à saúde ocular na rede de Atenção Primária à Saúde – Projeto Olhar Gaúcho”. De forma quase inédita entre os concorrentes do Prêmio, trata-se de projeto apresentado por uma Universidade (UFRGS), com o objetivo de utilização da telemedicina para o diagnóstico em saúde ocular, através de atendimentos realizados à distância, porém em tempo real, com o uso de tecnologias desenvolvidas especificamente para o projeto. Destaque-se a parceria entre Universidade e serviços de saúde, com apoio e valorização da APS e utilização de protocolos de atendimento, além de transferência de conhecimento às equipes. Possível caso de ineditismo nacional e até mesmo mundial, segundo os autores.
  7. SANA CATARINA (ESTADO). “Fixando o Médico de Família no cenário da formação: uma prática exitosa de residência descentralizada sob gestão estadual”. Como diz o título, trata-se de projeto descentralizado de residência em Medicina de Família e Comunidade, em colaboração da SES-SC com nada menos do que 35 municípios, inclusive de regiões mais remotas do estado, com estratégias combinadas de educação permanente em saúde e ampliação e qualificação do acesso à APS. Constitui exemplo interessante e significativo de integração e parceria entre estado e municípios, com estes participando não só do apoio logístico aos residentes como também da alocação de preceptores. A experiência certamente é inédita, não só em termos da gestão conjunta e solidária da iniciativa, como da responsabilidade estadual por uma atividade que normalmente é reservada às universidades, mas também pelo avanço das metodologias de ensino-aprendizagem empregadas.
  8. SANTO ANTONIO DO MONTE-MG. “Laboratório de Inovação em Condições Crônicas”. Trata-se de uma estratégia de mudança na forma de manejo de condições de saúde, no caso, condições crônicas, com foco especial em diabetes e hipertensão arterial. A iniciativa envolveu um processo amplo, no qual foram incluídos os diversos profissionais de saúde, os demais níveis de atuação do sistema e os próprios usuários. Os pontos de destaque principais foram: a amplitude das parcerias; o apoio externo (OPAS e Universidade); a utilização de tecnologias de informação, como o Telessaúde; o acompanhamento das atividades por base de dados. Ênfase especial foi dada a estratégias de intervenção inovadoras, como gestão de risco, gestão clínica, comunicação e informação à clientela.
  9. SÃO PAULO-SP. “Formas de reorganização dos processos de trabalho para a ampliação do acesso na APS”. Trata-se da comparação entre duas estratégias de aprimoramento do acesso na APS, o chamado Acesso Avançado e aquele contido na metodologia do Modelo de Atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis (MACC), processo realizado em duas diferentes unidades do sistema municipal de saúde da cidade de São Paulo. Destaque-se a importância de se testar estratégias para áreas urbanas densas, nas quais as dificuldades de acesso podem ser muito expressivas. O projeto colocou grande ênfase na ausculta e na participação das equipes envolvidas, priorizando também sua qualificação.
  10. SENADOR CANEDO-GO. “Reabilitação na atenção primária: a classificação de risco como ferramenta de garantia da equidade na assistência”. O próprio título já exprime o objetivo do projeto, que tem seu foco na reabilitação fisioterápica de pacientes portadores de lesões crônicas do sistema musculoesquelético. Destaque-se a elaboração e o uso de protocolos como ferramentas clínicas, além da aproximação entre operadores da APS e especialistas. A atuação do NASF foi fundamental no processo. A classificação de risco, geralmente considerada na abordagem de condições agudas, se revelou também de utilidade nas crônicas.
  11. TEFÉ- “Produzindo Inclusão da população ribeirinha pelas ações da Unidade Básica de Saúde fluvial”. Trata-se de iniciativa para enfrentamento das imensas dificuldades de acesso à saúde na Região Amazônica, onde o fluxo de pessoas e insumos só pode acontecer pelo curso dos rios, com suas variações sazonais que afetam diretamente a demanda e a prestação de serviços. Foram desenvolvidas, assim duas estratégias de abordagem e facilitação do acesso: Unidades Ribeirinhas de Saúde da Família, em terra firme e Unidades Fluviais. Elas contribuem para reduzir sobremaneira as limitações de acesso das populações ribeirinhas, normalmente vulneráveis, oferecendo uma carteira ampliada de serviços de promoção e assistência em saúde.

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Em trabalho anterior (ver link ao final), analisando experiências bem sucedidas de APS, procurei situar e analisar as possíveis lições e “boas práticas” trazidas por tais experiências. Organizei, assim, uma lista de dez tópicos como tentativa de sistematização, embora certamente sem caráter exaustivo, dada a riqueza e a complexidade dos processos em jogo, deixando de lado aspectos considerados demasiadamente particulares ou de aplicação muito restrita. São eles: (a) Boa condução, ou seja capacidade de tomada de decisões, liderança, carisma, espírito empreendedor, embasamento ideológico, além de qualificação técnica e continuidade; (b) Boas equipes técnicas (em termos de formação, conhecimento, tradição de discussões em saúde, base ideológica, capacidade empreendedora, militância, sintonia com o projeto político, aceitação da liderança); (c) Boas práticas sociais, ou seja, equilíbrio e sintonia entre as propostas de participação originadas do governo e as da sociedade; associação sinérgica entre as noções de responsabilidade pública e de direito à saúde; (d) Bom governo, ou práticas políticas e administrativas transparentes, efetivas e socialmente aceitáveis, que se estendem bem além do campo da saúde, tendo como substrato noções de cidadania, direitos coletivos e responsabilidade pública; (e) Boa articulação externa (ou cosmopolitismo político e sanitário), direcionada a interlocutores capazes de oferecer respaldo técnico e cobertura política ao desenvolvimento dos projetos e programas de governo; (f) Boa implementação programática, com padrões efetivamente substitutivos dos modelos de atenção, buscando a neutralização da competição e do antagonismo com os elementos estruturais e ideológicos dos velhos regimes de práticas; (g) Desenvolvimento de inovações, seja do ponto de vista gerencial ou assistencial, diferenciando-as das meras novidades, mas tendo como diretriz norteadora a ousadia e o destemor frente às possibilidades de erro e reversão; (h) Sustentabilidade das práticas desenvolvidas, em termos financeiros, de estrutura e processos e também cultural, simbólica e política, com enraizamento no imaginário da comunidade de usuários e dos tomadores de decisão; (i) Efeito espelho: articulação e da difusão da experiência local entre interlocutores externos, diferenciados ou não, configurando a responsabilidade por uma pedagogia do exemplo fundamental no processo de construção de políticas públicas.

Seria preciso dispor de mais informações para sentir como as experiências premiadas respondem a tais ângulos de abordagem. Nisso, o quadro que se tem é um tanto fragmentado. Se é possível, por um lado, detectar inovações em boa parte delas, ou mesmo indícios de boa formação técnica dos proponentes, além de correta condução programática, de outra parte cabe indagar por mais informações – por ora ignoradas – sobre aspectos ligados à sustentabilidade ou a qualidade das práticas de governo como um todo.

Pergunta que não quer calar é relativa à sustentabilidade temporal das experiências. As experiências municipais, pelo menos, estão quase todas inseridas no horizonte de tempo da atual gestão municipal, ou seja, de 2017 até o momento atual. A única exceção é Santo Antônio do Monte, cuja experiência remonta aos primeiros anos da década, mas com indicativos que se encerrou em 2014. No panorama político brasileiro isso é tempo demasiadamente curto, lamentavelmente. Importa saber, com certeza, se tais iniciativas seriam capazes de passar pela verdadeira prova de fogo que é a troca das administrações municipais ou mesmo estaduais. Neste aspecto, talvez valesse a pena aprofundar a análise de modo a colocar em foco as experiências que se apresentaram para o Prêmio que ultrapassaram uma década (ou que pelo menos já apresentem alguns anos de duração), o que não é o caso de nenhuma das premiadas. Quem sabe, assim poder-se-ia levantar alguns fatores que contribuiriam para a longevidade e a sustentabilidade temporal de tais processos? Fica o alerta, portanto.

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Referências:

 

 

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