Sobre as chamadas “clínicas populares”: os tempos estão mudando…

Como já disse Bob Dylan, “People are crazy and times are strange / I’m locked in tight, I’m out of range / I used to care, but things have changed”. Escrevo isso pensando na proliferação das chamadas “clínicas populares”, às vezes incluída como parte de um fenômeno mais amplo de “uberização” da economia, algo que vem acontecendo não só do DF, mas do Brasil como um todo. Uma coisa é certa: tais iniciativas chegaram, sem dúvida, para ocupar o lugar de um sistema público que não funciona ou, pelo menos, que deixa muito a desejar. Uma de suas características seria a oferta de serviços a preço baixo, porém com restrição de cobertura. Com efeito, há uma enorme precariedade no acesso ao SUS e dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que o número de pessoas que abandonam os planos de saúde é cada vez maior, seja em busca do SUS ou de outras formas de atendimento. Exatamente entre essas modalidades estão as clínicas ditas populares. Vamos condená-las, sob a pecha de representarem o império privado que quer destruir o SUS? Incensá-las como a verdadeira solução para os problemas de saúde no Brasil? O melhor não seria tentar entender o fenômeno como parte de um grande processo de mudança, para o qual torna-se preciso “não fechar os cenários e nem fugir dos caminhos” como está na canção de Dylan?

Aqui no DF elas estão mais presentes nas periferias mais do que no Plano Piloto. Isso não deixa de ser um paradoxo, pois supostamente os que podem pagar estão na zona central e não nas periféricas. Mas é apenas aparência… No Plano Piloto as pessoas já possuem acesso aos planos privados de saúde, já pagam por isso e não atrairiam novos interessados comerciais, como as tais clínicas populares (o próprio nome já diz a que vêm). Já nas periferias, quem depende exclusivamente do SUS está procurando um jeito de relativizar tal dependência, nem que seja mediante comprometimento do orçamento doméstico. Confirma-se assim, mais uma vez, o dito bíblico de Mateus: “Pois a quem tem, mais lhe será confiado, e possuirá em abundância. Mas a quem não tem, até o que tem lhe será tirado” (25:29).

Afinal, o que fazer delas (ou com elas)? Deixar que faturem sem controle algum? Fingir que não existem? Ou quem sabe, por algum caminho, tentar incorporar sua prestação de serviços ao sistema público? Seria possível isso?

Vamos a exemplos de fora, que hoje estão em baixa no Brasil (salvo se vierem dos EUA). Mas falo aqui é da velha Europa, onde, além do Canadá, uma coisa assim vem sendo incentivada e desenvolvida. Nestes países, que têm sistemas de saúde com forte regulação e financiamento estatal, sendo por isso denominados de “socializados”, existe integração e financiamento público de serviços privados. O mecanismo que rege tal relação é o da contratualização, de forma que médicos e outros servidores possam prestar serviços à população, inclusive na atenção primária, sem se constituírem de fato e de direito em servidores públicos típicos (no padrão da Lei 8112), embora regulados e fiscalizados pelo Estado, que participa da equação não apenas como manancial de dinheiro. Da mesma forma, se dá a criação de empresas voltadas para tais finalidades.

É claro que estamos falando de outro padrão de Estado e de seu cortejo de políticos, burocratas e empresários que visam o lucro. Mas não percamos as esperanças. A própria Constituição de 1988, ao lado da proposta de sistema universal de saúde sob regulação estatal e financiado por impostos gerais, já permite a expansão de serviços privados, às vezes financiados pelo Estado, por meio da isenções fiscais e subsídios, seja para os detentores de planos de saúde ou para os próprios servidores da máquina pública.

Mas afinal, o que vem a ser “público” e “privado”. Em termos universais, na primeira categoria o financiamento é majoritariamente proveniente do Estado, mas os serviços podem ser privados, desde que regulados pelo Estado. Mas o conceito de “privado” não exclui o que é “pertencente ao próprio trabalhador” e é assim que acontece e é praticado em países com sistemas de saúde de fato universais e sob financiamento majoritariamente público (não apenas o Canadá e o Reino Unido, mas também Japão, Holanda, Inglaterra, Dinamarca, Irlanda, Itália, Noruega, Nova Zelândia, entre outros).

Mesmo no Brasil isso não seria estranho, haja vista a existência pregressa de uma rede de médicos, geralmente clínicos gerais, que prestavam serviços como profissionais liberais ou contratados pelo INAMPS. A partir de 1989 é que se adotou, na atenção básica, uma total dependência estatal, em termos de estrutura física e de vínculos funcionais. Bem ao contrário do que fez a Inglaterra, várias décadas antes, onde o National Health Service (NHS) fomenta a participação no sistema da clínica individual privada dos GP, que com o tempo passam também a incorporar medidas preventivas e trabalho multiprofissional. Assim, uma rede de serviços de atenção primária à saúde pertencente aos próprios médicos existe também nos países que optaram por uma APS forte, como instância ordenadora do sistema, sendo contratualizada pelo Estado, mediante instrumentos adequados, não por algo parecido com a CLT ou o estatuto da Lei 8112. Mesmo algumas exceções a isso, como em Portugal e na Espanha, estão passando por reformas que direcionam o sistema para uma maior autonomia do trabalhador.

No Brasil, sempre na contramão, houve a dispersão de significativa força de trabalho médica com o fim dos contratos pelo INAMPS, que remeteu milhares de médicos ao assalariamento no serviço público, o que aqui, porém, representa lócus pouco prestigiado de trabalho. É de se indagar, como fazem os autores citados no link ao final: não terão sido justamente esses clínicos gerais liberais espalhados por todo o país que foram absorvidos pelos planos de saúde para criar a sua rede de serviços? Não teria sido melhor o SUS tê-los incorporado?

Isso exigiria, naturalmente, mais do apenas regras, uma visão de mundo diferente na área da saúde, em relação ao papel do Estado, por exemplo. É corriqueiro dizer que por aqui coisas assim não dariam certo, pois afinal de contas, o Estado brasileiro não tem competência para regular nada na vida dos cidadãos. Não é o que demonstram, por exemplo, os nossos sistemas eleitoral e fiscal, além do bancário, inclusive nos bancos estatais. Além do mais, se este Estado não serve para regular, também não serviria para operar serviços de variadas naturezas (que ele também faz muito mal, diga-se de passagem). Mas, cá entre nós, talvez seja mais fácil ele se adaptar às funções reguladoras do que àquelas de prestação de serviços. Ou tão difícil quanto – de toda forma o argumento antiestatal fica invalidado.

Recorrendo aos autores que cito ao final, cujas palavras adapto aqui, algumas coisas têm que acontecer para termos tal “nova visão” de mundo (e de práticas) em saúde. Por exemplo: (a) remuneração profissional através de mix, com modelos diferenciados: per capita onde houver lista de pacientes, performance, valor ou mesmo salário fixo, mas que nenhum deles corresponda à totalidade; (b) incorporação de mecanismos que premiem profissionais que permaneçam mais tempo nas unidades, além de incentivos para áreas remotas (recompensas materiais, formação continuada); (c) que se incentive o trabalho médico mediante listas de pacientes, com critérios geográficos (não apenas), etários e de vulnerabilidade social, com adequação à realidade local; (d) definição através do Gestor Público da área geográfica onde serão aberta novas unidades e remanejamento daquelas em eventual regime de pletora da oferta; (e) definição, da mesma forma, de elenco de serviços e indicadores de performance e impacto a serem obtidos. Isso deve ser associado ao desenvolvimento de uma política de regulação da formação médica, com ênfase na MFC, que deve fazer parte do portfolio de qualificação das clínicas autorizadas dentro de tal modelo.

Tudo isso tem muita lógica, sem dúvida, pois afinal de contas inserem no cenário algo incomum (pelo menos no Brasil, por enquanto): os incentivos à produtividade e qualidade, ao invés do habitual estipêndio fixo pago ao final de cada mês. Para muitos profissionais e também para os empreendedores (esta palavra precisa perder seu conteúdo negativo…) isso certamente representará um ganho material adicional e também, no plano simbólico, o fomento de sua adesão ao processo de trabalho e maior grau de satisfação com o que se faz.

Mas alguém precisa combinar isso “com os russos”, ou melhor, com as corporações e também com os renitentes e radicais pensadores da reforma sanitária, estacionados na década de 80. Certamente estes questionarão, como já têm feito, o que denominam de “risco de precarização”, ou seja, já que fatalmente ocorreria uma espécie de “seleção natural” que privilegiará os mais laboriosos e comprometidos, seriam deixadas para trás algumas pessoas em relação aos eventuais benefícios. Isso para não falar do temor que se tem quanto ao exercício privado de funções voltadas para o público. Os trabalhadores mais laboriosos poderão ser alvo de ataques (e ao mesmo tempo serem defendidos pelas lideranças) de estarem sendo vítimas de “assédio moral”, este novo termo genérico muito usado quando está em discussão a cobrança por baixa produtividade no trabalho.

De toda forma, a reivindicação de que os eventuais acréscimos monetários devem ser incorporados como vantagens permanentes certamente vai acontecer, pois a cultura sindical e laboral brasileira tem muita dificuldade em lidar com propostas como produtividade, resultados, qualidade, adesão, incentivos e outras. Mas o que está em discussão aqui são MUDANÇAS e sendo assim é melhor apostar em sua implantação, mesmo com todas as dificuldades no cenário. Ainda é bom lembrar que palavras de ordem como listas de pacientes, foco na vulnerabilidade e na realidade social, mix de vencimentos, capitação, livre escolha, regulação da formação médica, fazem parte de uma “nova ordem mundial”, que não emanou de nenhuma Troika malévola, mas sim da evolução dos conhecimentos e tecnologias que se somam a cada dia ao contexto da Atenção Primária à Saúde. Sua adoção trará um futuro mais promissor para os sistemas de saúde, e não para os que as negarem por razões corporativas.

Parafraseando Dylan: não estamos ficando loucos, encarcerados, perdidos e nem é um mundo tão estranho assim. Os tempos é que estão mudando…

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Veja o artigo: Gusso GDF, Knupp D, Trindade TG, Lermen Junior N, Poli Neto P Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2015 Jul-Set; 10(36):1-10

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Segue uma coletânea de artigos de jornais e de posts deste blog sobre tal assunto:

  1. http://m.folha.uol.com.br/colunas/julioabramczyk/2018/01/1953590-a-propaganda-na-atividade-das-clinicas-populares.shtml?utm_source=newsletter&utm_medium=email&utm_campaign=newscolunista
  2. https://observatoriosaudedf.wordpress.com/2017/08/22/os-alquimistas-estao-chegando-nao-sabemos-mas-as-clinicas-populares-sim/
  3. http://experienceclub.com.br/atendimentos-populares-sobem-planos-saude-caem-experience-club-news/
  4. https://www.abrasco.org.br/site/noticias/sistemas-de-saude/estadao-ouve-mario-scheffer-sobre-planos-populares/26158/
  5. https://observatoriosaudedf.wordpress.com/2017/08/20/clinicas-populares-ovo-de-serpente-ou-semente-de-esperanca/
  6. https://jornal.usp.br/ciencias/ciencias-da-saude/clinicas-medicas-privadas-a-precos-populares-competem-com-o-sus/
  7. http://blogs.correiobraziliense.com.br/vicente/clinicas-populares-ganham-espaco-com-consulta-a-r-89/
  8. https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/sistemas-de-saude/estadao-ouve-mario-scheffer-sobre-planos-populares/26158 /
  9. https://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/economia/2019/09/20/internas_economia,783279/acessiveis-clinicas-medicas-populares-crescem-e-se-diversificam.shtml
  10. https://saudenodfblog.wordpress.com/2018/06/17/sus-haja-ousadia-para-mudar/

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