Na saúde, por que a vaca vai pro brejo?

Estou lendo por estes dias (e num ritmo que logo me levará à última página) o best-seller de Steven Levitsky e Daniel Ziblatt, “Como as democracias morrem”, livro que tem sido muito comentado por toda a parte, particularmente no Brasil, face aos acontecimentos a que, uma fatídica facada que um aloprado desferiu em um maluco, há cerca de um ano, fizeram o país entrar nesta rota de colisão consigo mesmo que parece não ter fim. O foco do livro é a democracia dos EUA, na qual os autores, para nosso espanto, não vêm muita segurança ou durabilidade. E o pior é que muito do que ali está faz lembrar – e assusta por isso – o Brasil e também países como a Venezuela, a Hungria, a Turquia, além de outros, muitos outros. Eles chamam atenção para algo que o senso comum costuma associar ao declínio da democracia em um país, ou seja, o clássico golpe militar violento. Isso foi assim, inclusive no Brasil de 1964, mas mudou. Lembram eles, há outras maneiras de arruinar uma democracia, menos dramáticas, sem deixarem de ser destrutivas; e isso ocorre através das mãos, não de milicos estrelados, mas de líderes eleitos. E muitas vezes as democracias decaem paulatinamente, em etapas que mal chegam a ser visíveis. Tudo a ver com o Brasil atual sem dúvida, mas nós estamos aqui para falar de saúde… Assim, numa analogia arriscada, a questão muda um pouco de figura: por que os sistemas de saúde perecem?

Parece-me que todos nós que militamos na saúde conhecemos esta história: onde foram parar aqueles verdadeiros monumentos do “SUS que dá certo”, cantados em prosa e verso, objetos até mesmo de matérias na grande imprensa, celebrados de forma alegre e esperançosa pela militância e pelas pessoas de bem, mas que de repente desaparecem quase sem deixar rastros?

A primeira explicação que nos vem à cabeça – e que possivelmente estará correta – diz respeito à mudança de governo. Sim, uma daquelas coisas que podem não existir somente no Brasil, mas que aqui assumem estatuto de característica impar nacional. Como o futebol, a jabuticaba, o samba, as queimadas na Amazônia, os arrastões em Ipanema. Muda-se o governo e tudo não poderá mais ser como dantes, estejam as coisas certas ou erradas. As certas podem ser liquidadas e as erradas podem ficar piores do que estavam. Com efeito, espírito público e responsabilidade pelo coletivo são ingredientes mal distribuídos nesta terra.

Vamos, todavia, desconsiderar esta hipótese que, por assim dizer, faz parte da paisagem. Tomemo-la como um dado da realidade infeliz em que estamos mergulhados e procuremos ir além, até porque muitos sistemas de saúde, um dia brilhantes, perecem ao longo dos dias de um mesmo governo ou de sucedâneos do mesmo partido ou grupo político.

Aqui, parafraseio Levitsky e Ziblatt: há maneiras de arruinar um sistema de saúde, que não precisam ser dramáticas e violentas, e isso ocorre pelas mãos, não apenas de prefeitos incompetentes ou insensíveis, mas de líderes do próprio setor que não lideram de fato, entre outras razões. E muitas vezes a queda de belos projetos de saúde se dá paulatinamente, em etapas que mal chegam a ser visíveis, até que não sobra nada do que já foi um belo farol, construído com o esforço de muitos.

Os autores a que me refiro, fornecem quatro indicadores do comportamento autoritário de um dirigente, em um quadro baseado em Trump, que vão desde a rejeição das regras democráticas à negação da legitimidade dos oponentes e de suas ideias, passando também pelo encorajamento da violência e pelo pouco caso com liberdade, inclusive da imprensa. É bem o filme que também estamos assistindo no Brasil, como veem…

Aproveitando, então, a ideia de criar um referencial sintético, e ao mesmo tempo sistematizado, para explicar o declínio dos programas de saúde que se vê em muitas partes do país, elaborei o seguinte quadro, que permitiria identificar um governo (e seus agentes) no qual as chances de desmoronamento de uma política de saúde anteriormente bem-sucedida são grandes, com foco na realidade local/municipal.

 QUADRO: SINAIS INDICATIVOS DE QUE AS COISAS VÃO MAL EM UM SISTEMA LOCAL DE SAÚDE
1.       Medidas administrativas de interesse geral são canceladas ou sucessivamente postergadas por pressões de sindicatos e outros órgãos corporativos, eventualmente de organizações da sociedade civil que se opõem a determinados programas (ex. proteção sexual, “ideologia de gênero” e assemelhados).
2.       Gestores da saúde são repetidamente demitidos e substituídos, precisando pedir autorização ao prefeito até mesmo para atos banais e obrigatórios da administração pública, como a realização de viagens, aquisição de medicamentos de emergência ou remoção de funcionários inadimplentes.
3.       Indefinição precisa, muito mesmo escrita, de qual é o modelo de gestão e de assistência que está sendo aplicado ao município, correndo a gestão quase sempre pelos caminhos do improviso, da superficialidade e do “apagamento de incêndios”, além da busca de culpados.
4.       Forte discurso das autoridades em favor do uso de recursos tecnológicos, porém com finalidade principal de controle, seja de frequência, de movimentação de viaturas, de estoques etc. não de regulação assistencial ou promoção de acesso e qualidade no atendimento.
5.       Inexistência ou pouca relevância atribuída a uma “comunidade de pensamento em saúde”, formada por acadêmicos ou não, ou seja, gente que conheça de forma atualizada e profunda as discussões correntes em saúde e que possa trazer aportes decisivos à gestão municipal, a qual, entretanto, se considera autossuficiente e não valoriza tal coisa.

E assim, retirar a vaca de tal brejo costuma ser muito mais difícil do que tê-la colocado lá.

***

Figura destacada: The cow went to the swamp, by Millôr Fernandes

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