A tal “Carteira de Serviços” proposta pelo Ministério da Saúde representa um risco real para a atenção à saúde no Brasil?

Tudo que vem do atual governo federal merece um pé atrás? Sem dúvida, é melhor ser cauteloso, pois o prontuário bolsonarista de sandices, em todas as áreas e não apenas na saúde, parece ser inesgotável. Mas mesmo assim é bom analisar cada proposta, por exemplo esta, do Ministério da Saúde, que abriu consulta pública para definir um padrão de serviços essenciais que deve ser ofertado à população em todas as Unidades de Saúde da Família, intitulada “Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde Brasileira”. Como ponto de partida, instrumento semelhante em uso em seis capitais brasileiras – Rio de Janeiro, Florianópolis, Curitiba, Porto Alegre, Belo Horizonte e Natal, além da Espanha. Segundo o secretário de Atenção Primária à Saúde do MS, Erno Harzheim, que é sem dúvida um técnico portador de um “bom prontuário”, nas questões de saúde, “a definição deste conjunto essencial de serviços traz transparência, além de ser uma potente ferramenta para que as pessoas possam fiscalizar, avaliar e qualificar a Atenção Primária Brasileira”. Minha tendência é de concordar com ele, mas esta não parece ser a opinião de algumas pessoas da área, ligadas a corporações profissionais (os médicos ainda não se manifestaram) e, principalmente, à academia, nominalmente à Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ, onde subsiste, como se sabe, uma tradição de “desconstrução” de políticas oficiais, dentro de uma lógica, às vezes, francamente conspiratória. Vamos analisar o caso com mais detalhe…

SUMÁRIO: Carteiras de serviços (ou outro nome que se queira atribuir a isso) são indicativos de qualidade em serviços de saúde, como atestam algumas cidades brasileiras e países do mundo onde a APS realmente tem papel diferenciado nos sistemas de saúde. Neste aspecto, é melhor tê-las do que não tê-las e a abertura de uma consulta pública é sempre um momento de contribuir para sua melhoria (mesmo que o governo de plantão não faça muito por merecer a confiança dos cidadãos). Porém, se o interesse é o de contribuir para tal melhoria, seria importante que a visão dos participantes nos debates tivesse algumas características, como por exemplo, não-corporativismo; abandono de teorias conspiratórias; foco em aspectos substantivos e concretos, e não apenas em simbólicos ou abstratos; assunção do lugar do usuário; não-reducionismo; ênfase propositiva e não apenas “desconstrutiva” etc. Sinceramente, não é o que se vê no material aqui analisado. Em primeiro lugar, o simples fato de que a proposta se basear formalmente em Barbara Starsfield é por si só um indicativo de que tem substância a ser considerada. Da mesma forma, a origem institucional e a trajetória do atual Secretário de Atenção Primária deveria ser considerada como positiva. Assim, a  distinção (e restrições) ao tratamento diferenciado e até omisso em relação a alguns eixos da formulação de Starsfield não me parece tão grave, podendo apenas significar que se procurou fazer uma distinção entre aspectos mais operacionais e quantificáveis, capazes de serem captados de imediato pelos usuários, ao lado de outros mais simbólicos, que mesmo sem constarem formalmente do documento não deixam de ser guias políticos para a ação. Tal é o caso das críticas às possíveis omissões relativas a “competência cultural”, “abordagem biopsicossocial”, “orientação comunitária” e outras, que remetem sem dúvida, a uma antiga, digamos, pretensão, do movimento da reforma sanitária brasileiro, qual seja a da correspondência biunívoca entre “saúde” e “democracia”, ignorando o fato de que é preciso lutar pelas duas, porém em relação de convergência e não de antecedente-consequente. E aqui, mais uma vez se denota aparente resistência de militantes com propostas que apontam para “eficiência”, sempre tomada, de forma um tanto conspiratória aliás, como algo negativo e derivado, em última análise,  da ganância privada ou das maquinações do “mercado”. Finalizando, a crítica à substituição do termo Médico de Família e Comunidade por simplesmente “Médico de Família” é algo que remete a uma briga de 20 anos atrás, que parecia superada. A segunda expressão, sem dúvida, seria mais bem compreendida pelo público do que a primeira. E afinal, por que a dificuldade em aceitar que “temas não consensuais”, como horários médicos, listas, critérios de remuneração devam ficar fora da discussão ora colocada? Vejo nisso mais um viés sindicalista, não sintonizado com o interesse da gestão do sistema ou mesmo dos usuários.

***

A “CARTEIRA DE SERVIÇOS” NA ATENÇÃO BÁSICA

A proposta do MS se orienta a partir de em quatro eixos: acesso, longitudinalidade, integralidade, abrangência do cuidado e coordenação do cuidado, considerados como estratégias essenciais para uma oferta de uma assistência de qualidade. A integralidade é apresentada como o principal objetivo, já que, para o correto funcionamento da rede de serviços seria fundamental que pacientes, profissionais de saúde e gestores tenham conhecimento e acesso à lista de serviços oferecidos, para saber o que buscar ou o que oferecer, se for o caso. Em suma, busca-se apresentar ao público uma espécie de Manual do Usuário, e para os profissionais e gestores da saúde um elenco formalizado mais completo dos serviços de APS, bem como materiais e insumos necessários.

Carteiras de serviço estão presentes nos sistemas de saúde realmente sérios do mundo, tanto no ramo público como no privado. Eis a palavra de alguns especialistas nacionais, todos isentos de vínculo com o atual establishment sanitário: (a) “A Carteira de Serviços é descrita como guias que auxiliam o desenvolvimento de melhores práticas além de serem estratégias fundamentais tanto no processo de planejamento, implementação e avaliação das ações quanto na padronização dos processos de trabalho” (Jesus, Engstrom e Brandao 2015); (b) “Ela norteia as ações de saúde na APS e garantem um mínimo de implementação de serviços em todos as unidades de saúde. O contrato de gestão é norteado por indicadores de desempenho estabelecidos pela SES-APS, organizados por linha de cuidado em APS e com o objetivo de induzir à boa prática nas atividades das Equipes de Saúde da Família” (Soranz, Pinto & Penna 2016); (c) “A carteira de serviços mede a integralidade e a polivalência das equipes a partir dos serviços ofertados aos usuários vinculados à sua lista; acesso e vínculo, que relaciona a disponibilidade e cobertura de serviços; e indicadores de processo de cuidado. Cada atributo é composto por um ou mais fatores que, somados, compõem a pontuação final da dimensão. Pesquisa sobre avaliação da APS em Curitiba, entre os indicadores utilizados como instrumento de avaliação da APS, a carteira de serviços foi considerada como um dos mais importantes e necessários tanto para os gestores quanto para os usuários” (Cubas et al. 2017).
Vamos analisar algumas manifestações sobre o assunto.
Uma nota dos Conselhos de Enfermagem sobre a proposta, emitida em 26/08/2019, alerta para o prazo exíguo de sete dias imposto pelo Ministério Saúde para o debate, considerando isso uma “afronta aos interesses da população” e também que isso visa conferir “chancela participativa a uma proposta que excluiu os principais atores do seu processo de construção”. Lamenta ainda o descaso com o trabalho do enfermeiro, ali tomado apenas como “atividades repetitivas e pouco eficazes centradas na promoção e prevenção de saúde em detrimento das atividades curativas e/ou assistenciais”, negando a “importância histórica desse profissional na melhoria dos indicadores de saúde” e atribuindo as atividades de gestão em saúde a uma única categoria profissional, desconsiderando a perspectiva do trabalho na equipe multiprofissional. Toda essa diatribe fortemente adjetivada se encerra com uma proposta vaga e aparentemente não sintonizada com a questão real, qual seja a defesa de que “haja capacitação/atualização e pós-graduação por meio de residência de Enfermagem/mestrado profissional”.

No lado mais acadêmico, a coordenadora da Rede de Pesquisas em Atenção Primária à Saúde – Rede APS –  e pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública, Ligia Giovanella, analisa o documento juntamente com o médico de família e comunidade e professor do Departamento de Medicina em APS na Faculdade de Medicina da UFRJ, Cassiano Franco Mendes, lembrando, de forma razoável que “uma carteira de serviços reflete o modelo assistencial de APS que se deseja implementar”. Consideram, entretanto, que a proposta atual, baseada em quatro dos atributos da APS (acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado) se omitiria em relação aos outros três (orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural), segundo a concepção clássica de Starsfield. Seguindo eles, ainda, o MS não busca equilibrar cuidado individual e cuidado coletivo, bem como omite a necessidade da participação social na APS. Alertam ainda para o foco exagerado na eficiência, quando deveria ser em acesso e qualidade, é fruto de uma premissa equivocada de que eficiência gera qualidade, quando na verdade poderia apenas reduzir custos. Denunciam, assim, foco em aspectos econômicos, com suspeita de que isso sirva “como instrumento para estabelecer contratos com o setor privado”, em sintonia com políticas de austeridade e restrição de direitos sociais. Lamentam ainda que é restrita a noção de integralidade na proposta, ao não considerar abordagem de cunho biopsicossocial e a promoção da saúde, além da integração da rede assistencial para a continuidade do cuidado. Rejeitam o que consideram uma “abolição” da especialidade em medicina de família e comunidade, agora tratada como apenas “de família”. Segundo eles, “não se trata apenas de desconsiderar o atributo de orientação comunitária, mas também de mudar o foco desta especialidade médica que é crucial para a APS integral de qualidade, de fato robusta, que tanto tem se empenhado para se legitimar como especialidade […] o descaso pela denominação da especialidade na carteira enfraquece a identidade e a posição dos médicos de família e comunidade”.

Chamam também atenção estes autores do RJ para a inclusão de alguns temas “não consensuais”, como listas desterritorializadas de pacientes e sua associação como possível instrumento para remuneração. Temem que a organização dos horários de trabalho de cada tipo de profissional nas UBS possa gerar “modelos baseados em plantões”, com fragmentação do trabalho em equipe, além da ausência de menção aos agentes comunitários de saúde. E arrematam: “Uma carteira de serviços em APS forte, integral, de qualidade não pode restringir-se a práticas clínicas individuais como o que está sendo proposto nesta carteira sob pena de apenas promover a medicalização sem melhorar nem a qualidade, nem a eficiência. O cuidado oportuno de qualidade e a abordagem populacional territorial com ação comunitária e promoção da participação social são componentes cruciais de uma atenção primária à saúde integral.”

Causou espanto a estes autores – e a este analista também – a inclusão na carteira a identificação do porte de armas pela família, resultado da adaptação de um instrumento dos EUA. Com certo grau de conspiracy, suspeitam de que isso possa ser um alinhamento com o pensamento truculento hoje vigente no Planalto, mais do que a busca de uma informação que tem importância real em saúde pública, julgando, a meu ver equivocadamente, que seria um absurdo “inserir na norma nacional dando por certo, por correto, que o porte de armas deve ser ou será difundido”.

Pesquisadoras da Escola Politécnica da Fiocruz, Mariana Nogueira e Márcia Valéria, também analisaram o assunto e o taxaram de “uma guinada biomédica”, por supostamente “restringir o lugar da atenção básica e colocar o procedimento biomédico no centro da política quando na verdade o que deveria ser reafirmado é o lugar da atenção básica como ordenadora da rede e reorientadora do modelo de atenção”. Querem estas analistas que se deve pensar em ações para além dos procedimentos ofertados individualmente e dos processos de promoção da saúde, como foco mais enfático na continuidade do cuidado, na educação popular, na participação social. Percebem também, na proposta, um marcante viés de flexibilização da Política Nacional de Atenção Básica, lamentando que a palavra “carteira” tem sua origem no sistema financeiro e no setor privado de serviços e que além do mais tal carteira é “mínima e diversificada” e também deve ser flexibilizada em relação às especificidades de cada território. Curiosamente, “território” no caso, soaria para as pesquisadoras como mote para justificar flexibilização em termos de equipe, de ações e de cobertura, por falar que a quantidade de pessoas cobertas deve estar correlacionada com “a necessidade sanitária do território”. Isso, segundo elas, desmonta a ideia da equidade, algo que só faria sentido quando presidida pelos princípios da universalidade e da integralidade, ou seja, que todos tenham acesso a tudo que necessitam, de forma pública no SUS. Tal flexibilização afetaria, também, os vínculos de trabalho, tema demonstrado como especialmente caro às pesquisadoras.

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Para saber mais:

– A proposta do Ministério da Saúde

– Sobre o conceito de Carteira de Serviços

  • CASTRO MM; OLIVEIRA SS. Avaliação do trabalho na Atenção Primária à Saúde do município do Rio de Janeiro: uma abordagem em saúde do trabalhador.SAÚDE DEBATE. 2017; 41:(152-164)
  • CUBAS, M. R.; FAORO, N. T.; MOYSÉS, S. T.; CARVALHO, D. R. Avaliação da Atenção Primária à Saúde: validação de instrumento para análise de desempenho dos serviços; SAÚDE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. 113, P. 471-485, ABR-JUN 2017
  • JESUS RL, ENGSTROM E, BRANDÃO AL. A expansão da Estratégia Saúde da Família no Rio de Janeiro, 20092012: estudo de caso numa área da cidade. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015;10(37)1-11.
  • SORANZ D, PINTO LF, PENNA GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2016; 21(5):1327-1338.
  • SORANZ D, PINTO LF, BASTOS CAMACHO LAB. Análise dos atributos dos cuidados primários em saúde utilizando os prontuários eletrônicos na cidade do Rio de Janeiro. Ciência & Saúde Coletiva. 2017;22(3):819-830.

– Sobre o posicionamento da Enfermagem:

– O artigo de Ligia Giovanella e Cassiano Franco

– Sobre o posicionamento de Mariana Nogueira e Marcia Valéria, da Escola Politécnica Joaquim Venâncio/FIOCRUZ

Uma resposta para “A tal “Carteira de Serviços” proposta pelo Ministério da Saúde representa um risco real para a atenção à saúde no Brasil?”

  1. Flávio, parabéns pela abordagem isenta na análise uma proposta de atenção em saúde que, mesmo oriunda de um governo sem rumo, pode trazer algum progresso. Infelizmente, a absurda polarização existente hoje no Brasil, impede a discussão racional e lógica de qualquer assunto. Abraço.

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