SUS: quem defende não usa, quem usa não defende…

O professor da Faculdade de Medicina da USP, Mario Scheffer, que junto com Ligia Bahia (da UFRJ) atualmente empalma a defesa dos princípios da Reforma Sanitária, deixando pessoal da UERJ e da FIOCRUZ meio perdidos nas malhas de um discurso identitário radical e pouco sintonizado com a realidade do sistema de saúde, analisa o momento atual dos planos de saúde no Brasil (ver links ao final), como já o fez em relação aos dilemas da distribuição de médicos no Brasil. Ele lamenta, entre outras coisas, que muitos dos sanitaristas brasileiros (entre os quais estamos incluímos ele e eu) usam pouco o SUS, para si e familiares, dando preferência aos planos privados, apesar de experiências ruins com estes últimos. Realmente penso que  é a pura verdade. Não acredito, todavia, que isso possa ser um fator importante na atual derrocada do SUS, se não do sistema em si, mas das ideias que o sustentam. Mal comparando, talvez, é como se uma pessoa que se delicia com doces não pudesse defender o direito de diabéticos receberem insulina nas farmácias públicas; ou se um a abstêmio não conviesse concordar com os riscos do uso do álcool e demais drogas e defender políticas para tal problema. A meu ver, o buraco é (bem) mais embaixo. Ou alhures. Nas linhas seguintes exponho meu raciocínio sobre tal questão.

SUMÁRIO: Há quem diga que o uso dos planos de saúde por segmentos formadores de opinião no Brasil, como os próprios sanitaristas e outros intelectuais, além de membros dos sindicatos mais avançados em ermos de lutas trabalhistas representa fator importante na atual derrocada do SUS. Discordo disso. Pago plano de saúde mesmo defendendo o SUS, pois sei que nele não conseguirei se atendido como eu (e qualquer outra pessoa) mereceria e isso me dá o direito a me precaver, mesmo consumindo parcela significativa de meus vencimentos, não ignorando ainda que diante de uma catástrofe pessoal acabarei indo parar no SUS. Acho também que dessa maneira acabo colaborando com o SUS e não seria de todo uma má ideia imaginar que se cada vez mais pessoas não fossem dependentes do SUS, isso resultaria em sobras (e benefícios) para aqueles que dependem totalmente dele. Há queixas relativas aos dois lados, sem dúvida, mas acredito que o argumento de que “as coisas na saúde suplementar também não andam a contento” não deva ser suficiente para que o SUS seja absolvido de suas falhas. É preciso pensar em direitos, seja de cidadãos ou de consumidores e o esforço de produzir melhoras na qualidade e na resolutividade deveria ser também cobrado ao SUS, que de fato precisa melhorar tais aspectos para cativar e “fidelizar”, de fato, sua clientela. Criticar o SUS não é tramar contra ele, pelo contrário, é abrir brechas para tentar melhorá-lo. A visão triunfalista, que vê o SUS como um “Patrimônio do Povo Brasileiro” (!?), como quer a militância, é insustentável diante dos fatos. O que de fato está derrotando o SUS? Seria útil incluir em tal equação, além da atuação nefasta dos políticos; das corporações, sejam aquelas de médicos, enfermeiros, farmacêuticos, técnicos, auxiliares, agentes diversos, que geralmente posam de vítimas. Sem esquecer dos próprios usuários como outro foco dos problemas do sistema, mesmo que de modo geral, não ajam de moto próprio, mas influenciados pela indústria, pela mídia, pelas corporações ou pelos políticos. O que fazer? Abrir mão do SUS? Migrar para os planos privados? Ou tentar melhorar o sistema público? Fico com as duas últimas opções, que não são excludentes. Mas vamos combinar manter de pé determinados princípios. O primeiro deles é dar um solene adeus às ilusões! E entre estas, enumero: (1) a crença de que seria possível dar tudo para todos; (2) a de que todo poder deve ser atribuído aos municípios em matéria de saúde; (3) a do enganoso controle social, que se realiza mais sobre a sociedade do que a partir dela; (4) a crença de que existiria profunda maldade na ação do setor privado e que sua incompatibilidade com o sistema público é total e inerente a ele; (5) que dinheiro é feito de látex e que, assim, os orçamentos públicos são sempre uma questão de decisão política que escapa à lógica aritmética e, finalmente, (6) que é sempre necessário cumprir a lei (isso não é o bastante, sendo mais importante muitas vezes anulá-la e recriá-la, longe de se apegar a tecnicalidades e bijuterias jurídicas). E o que é de fato mais importante: que o foco real de tal SUS possível e desejável seja realmente colocado sobre os mais pobres, não necessariamente apenas sobre os miseráveis, como acontece no Programa Bolsa Família. Na saúde, com efeito, o espectro tem que ser mais amplo. Isso dentro de uma palavra de ordem (se é que alguém dá ordens aos personagens de tal cenário): não aos preconceitos e sim às evidências.

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UM PARADOXO DO SUS: QUEM DEFENDE NÃO USA, QUEM USA NÃO DEFENDE…

 

Sobre ter ou não ter plano de saúde, um primeiro argumento, em termos vulgares, bem no estilo vigente no Palácio da Alvorada e adjacências, poderia ser: pago plano sim, e daí? Mas sejamos mais educados e consequentes… Já há grosseria e tolices de sobra nos céus do Brasil. Pago plano de saúde, em primeiro lugar, porque mesmo defendendo o SUS, sei que nele não conseguirei se atendido como eu (e qualquer outra pessoa) mereceria. Com efeito, tempos de espera de meses a fio por uma cirurgia ou consulta com especialista – e mesmo por uma simples visita a um clínico geral – não constituem, em nenhum lugar do mundo, padrões de qualidade em um sistema de saúde. Sei que o dinheiro é pouco e a gestão é ruim. Isso me dá o direito a me precaver, mesmo consumindo parcela significativa de meus vencimentos (ainda mais aos 71 anos!) que certamente me faz falta. É claro que não ignoro que diante de uma catástrofe pessoal acabarei indo parar no SUS, mas sinceramente espero ter a sorte de que isso nunca aconteça, em meu benefício e dos demais contribuintes. O que certamente não me impede de seguir defendendo o sistema público de saúde.

Mas penso também que, de certa forma, ao agir assim estou colaborando com o SUS, pelo menos enquanto a temida catástrofe não vier a acontecer. Aliás, não seria de todo uma má ideia imaginar que se cada vez mais pessoas não fossem dependentes do SUS, isso resultaria em sobras (e benefícios) para aqueles que dependem totalmente dele. Ora diríeis: “mas na hora “H” é o SUS que lhe socorrerá, enquanto você passou a vida contribuindo para um plano que deveria lhe assegurar exatamente uma coisa assim, numa hora dessas”. Verdade!  Mas ai eu recorreria a um argumento que talvez seja considerado um tanto cínico: mas que o Estado cuide disso, ora bolas, fazendo acontecer o tal ressarcimento ou outros mecanismos compensatórios. Como indivíduo ou como mero contribuinte realmente posso fazer pouco ou nada para que isso aconteça, a não ser defender tal ideia e até mesmo militar civicamente para que ela se realize. É pouco, eu bem sei, mas é o que me compete em tal latifúndio…

Há queixas relativas aos dois lados, sem dúvida. Como usuário de plano de saúde, eu não teria muitas reclamações a fazer, a não ser relativas a demoras (de 15 dias no máximo) para marcar consulta com alguns especialistas. E também quanto ao preço, claro, que na minha idade me subtrai algo como 15% do meu salário. Tudo bem, meus problemas de saúde, até o momento pelo menos, sequer se aproximaram de um cataclismo, mas sei de casos em que as pessoas esperaram semanas para uma autorização de exames ou procedimentos mais dispendiosos. Mas acredito que o argumento de que “as coisas na saúde suplementar também não andam a contento” não deva ser suficiente para que o SUS seja absolvido de suas falhas. Vamos pensar em direitos, seja de cidadãos ou de consumidores: é preciso melhorar um e outro. O esforço de produzir melhoras na qualidade e na resolutividade deveria ser também cobrado ao SUS, que de fato precisa melhorar tais aspectos para cativar e “fidelizar”, de fato, sua clientela.

Aliás, um teste que pode ser feito em qualquer unidade do sistema público, em qualquer nível de complexidade, é o de inquirir os funcionários a respeito de onde eles levam seus familiares quando estes adoecem. Na minha experiência, a visão mais generalizada é a de que recorrem a outras instâncias, geralmente planos e consultórios privados, ou mesmo consultas de favor. Isso, em outras palavras, significa que tais pessoas acreditam que aquilo que fazem para o cidadão comum é pouco para si e suas famílias. Já assim pensavam os servidores da Previdência Social, ainda nos anos 50, ao propugnarem pela criação do famoso Fundo Patronal, que veio a dar na atual GEAP. O SUS só será de fato bem aceito quando seus próprios agentes passarem a acreditar nele, parece bastante óbvio.

Não custa lembrar, ainda, que não apenas os sanitaristas e intelectuais em geral, aí incluídos os docentes e pesquisadores universitários, se bandearam, há muito, para os planos de saúde privados. Aliás, nem foram estes que iniciaram tal movimento, mas sim os bancários do Banco do Brasil e da CEF, já historicamente, para se ater aos serviços que de certa forma são públicos. Além deles, no setor privado, os metalúrgicos do ABS e outros setores sindicais, ditos mais “avançados” entre as massas trabalhadoras estão nessa senda há tempos. Isso seria uma tendência quase irreversível, apenas detida pelas eventuais demissões, frequentes na iniciativa privada e muito raras no sistema público (até agora, pelo menos). Assim, creio que não se trata de tentar fazer ninguém “voltar” para o estatuto antigo, mas sim aceitar tal fato consumado, sem deixar de negociar o apoio de tais grupos para que o SUS se fortaleça, pelo menos para os não aquinhoados com a chance de ter um plano privado. Com o tempo, os que perdem o emprego ou se aposentam vão acabar se convencendo disso, mas é claro que os nobres detentores da estabilidade, via lei 8112, dificilmente se sensibilizariam. De toda forma, é preciso pensar de forma mais atualizada em tal questão, pois parece certo que o passado não voltará e nada será como antes, para o bem e para o mal.

Precisamos, também, nós defensores do sistema público universal, começar a pensar que criticar o SUS não é tramar contra ele, pelo contrário, é abrir brechas para tentar melhorá-lo. A visão triunfalista, que vê o SUS como um “Patrimônio do Povo Brasileiro” (!?), como quer a militância, é insustentável diante dos fatos. É preciso questionar, sim, certas noções tão caras, como a extensão do direito à saúde, os limites da descentralização, a política de RH face à “relevância pública” do artigo 197, a relação público-privado, além de outros dispositivos da Constituição. No mínimo, faz-se necessário consumir energia equivalente àquela que se gasta no conservacionismo relativo às propostas nascidas em 1988, com as necessidades de mudança que as transições social, epidemiológica, demográfica e econômica impõem ao país.

E é imperioso também pensar, com profundidade, sobre o que de fato está derrotando o SUS, sem preconceitos, sem imagens pré-fixadas. Não seria inconveniente que se incluísse na equação a presença de figuras adversárias que, por assim, dizer, “dormem ao nosso lado”. Não há como duvidar, por exemplo, da atuação nefasta dos políticos, bons de discurso (ou nem tanto), mas que na prática massacram o sistema com contingenciamentos, intervenções eleitoreiras, nomeação partidárias de dirigentes, quando não de desvios materiais, pura e simplesmente. E atire a primeira pedra o partido ou grupo político-ideológico que nunca agiu assim. Não se fala aqui de discursos, mas sim de práticas reais.

As corporações, sejam aquelas de médicos, enfermeiros, farmacêuticos, técnicos, auxiliares, agentes diversos. Geralmente posam de vítimas, mas também de defensoras do SUS, principalmente entre os trabalhadores do sistema público. Mas ao mesmo tempo, consomem grande energia, ao par de reivindicar planos privados de saúde para si, em “minerar o Estado”, sem levar em consideração a legitimidade de muitos de seus pleitos e ignorando – porque isso faz parte de seu mister – o fato de que são grandes as discrepâncias entre os segmentos de trabalhadores dos serviços públicos e dos privados. Quando nada, estes últimos correm risco de demissão quando colocam o pescoço de fora. E hoje se sabe muito bem o grau de resistência de tais grupos quando se fala em implantar medias racionalizadoras nos serviços de saúde, desde coisas banais como o ponto eletrônico, até a instituição de pagamentos por valor e produtividade.  Qual gestor que não passou por isso e não pagou (caro) a ousadia de confrontar tais grupos?

Não nos esqueçamos dos próprios usuários como outro foco dos problemas do sistema. Tudo bem, de modo geral, não agem de moto próprio, mas influenciados pela indústria, pela mídia, pelas corporações ou pelos políticos. Mesmo que isso os absolva, não se deve considerá-los isentos de responsabilidades, no mínimo, caberiam medidas educativas e informativas mais consequentes sobre tal questão.  Aliás, vamos combinar: não minimizemos as responsabilidades de nenhum dos lados…

Mas o que fazer? Abrir mão do SUS? Migrar para os planos privados? Ou tentar melhorar o sistema público? Fico com as duas últimas opções, que não são excludentes.

Primeiramente, torna-se preciso distinguir e qualificar a diferença entre o que foi sonhado generosamente, aliás, pelos formuladores da reforma sanitária dos anos 80; daquilo que foi concebido mediante associação dos mesmos com outros atores políticos na sequência, em ambiente marcado por alguns “pecados originais”; do ente efetivamente construído nas quase três duas décadas de existência do sistema, malgrado muitos (entre os quais me incluo): o SUS real. Assim, penso que já é hora de falarmos em um SUS possível, embora alguns queiram a volta do sonho; outros desejem passar uma caterpillar no que foi construído, penosamente, diga-se de passagem.

Não há dúvidas que existe também um SUS que deu (e dá) certo, apregoado exaustivamente pelos militantes. Acredito nele, mas não sem antes convir que isso corresponde a “ilhas” de acerto e sucesso que não chegam a formar arquipélagos e muito menos se juntar na formação de um continente. Já o SUS real se converteu em verdadeiro Reino do Mais do Mesmo, no qual a regra é feita a golpes de Portaria pelos burocratas do Ministério da Saúde e de outras instâncias, muitas vezes ao arrepio maravilhosas intenções oníricas e desejosas de seus formuladores, nos heroicos anos de resistência.

Agravam esses problemas mais alguns outros, como, por exemplo, o fato de que no sistema real não se protege, de fato, os mais pobres, como a militância insiste em acreditar. Estes estão nas filas, nas listas de espera, nos leitos de corredores, enquanto os mais bem aquinhoados pagam seus planos de saúde, que mesmo sem serem totalmente dignos, lhes oferecem condições bem melhores de atenção. Como dizia o saudoso Adib Jatene: o maior problema de se ser pobre é só ter amigo pobre. Na saúde isso se demonstra à exaustão. Somam-se a isso as variadas barreiras normativas, burocráticas, políticas, corporativas, além de (não nos esqueçamos) culturais, que espalham obstáculos em ambos os lados dos guichês, mesas e mesinhas de atendimento ao público.

Assim, aquele SUS “para todos” que os precursores um dia sonharam, acaba sendo realidade mais palpável para os mais ricos, quando necessitam de cuidados mais sofisticados, como aliás acontece em outras políticas públicas. E o que o SUS não oferece, a judicialização dá seu jeito…

O SUS real, assim, interessa a quem? Aos usuários, certamente que não, da mesma forma que aos trabalhadores de saúde, permanentemente envolvidos em greves e denúncias de precarização por toda parte. Os políticos já desistiram de considerar a saúde como manancial de votos, eis que os problemas parecem ser sempre superiores às suas expectativas ou capacidade em resolvê-los. Os planos de saúde talvez sejam os únicos que se beneficiam, principalmente por atuarem em ambiente de frouxa regulação, com a raposa tomando contado do galinheiro na ANS e a sempre rejeitada (por eles) possibilidade de ressarcimento ao SUS dos atendimentos feitos pelos mesmos aos beneficiários (e pagantes) dos planos que comercializam. O SUS real tem sido um dos principais carreadores de “vidas” de contribuintes para eles, muito mais do que os corretores profissionais que vendem planos de saúde.

E não faltam culpados potenciais. Uns dirão: é o governo; outros complementariam: qualquer governo! Os argumentos variam: é resultado de um governo golpista ou fundado em fake-news; ou então: trata-se de herança maldita dos que nos antecederam. Mas o tempo passa, os governos se sucedem, os matizes ideológicos variam, a legitimidade oscila – enquanto o SUS real continua o mesmo, ou talvez cada vez pior.

Mas é preciso falar não só de governo(s), mas também de Estado. A respeito disso se expressou Saramago com muita graça, ao ser solicitado que analisasse a chegada ao poder de um intelectual no Brasil (FHC), manifestando que não se pronunciaria devido estarem os governos, aqui, em Portugal e em toda parte, situados em algum lugar alhures, mas nunca onde pareciam estar.

Mas se atendo a governos, é imperioso constatar: a perspectiva no Brasil, a perder de vista no passado, dentro de qualquer regime ou coloração política, é francamente desanimadora, com as ações primando por aquele mais do mesmo já comentado acima. E para o futuro nada indica que será diferente, pelo menos no curto prazo. Assim, cabe indagar: seria possível esperar mudanças de fundo nos governos? Quem sabe na forma do Estado? Lamentavelmente, a meu ver, nem uma coisa nem outra. Há que ter paciência histórica, já diziam os marxistas antigos, mas certamente será difícil explicar e convencer disso a quem está morrendo nos corredores das emergências ou mofando nas filas de espera dos serviços oferecidos pelo SUS. Isso para mim reforça a necessidade de não só se rejeitar o SUS real, mas também as propostas sonhadoras e de pensamento desejoso que o querem fazer renascer (ou ser reinventado).

Que tal, então, analisar outro projeto, o do SUS possível, face à conjuntura atual e de futuro não muito imediato, em honra daqueles cidadãos que já não suportam mais a amarga realidade que lhes é impingida cotidianamente nos hospitais, nos pronto-socorros e nas unidades públicas de maneira geral, quase sempre longe daquelas supostas ilhas de excelência que nunca são alcançadas?

Mas antes vamos combinar manter de pé determinados princípios. O primeiro deles é dar um solene adeus às ilusões! E entre estas, enumero: (1) a crença de que seria possível dar tudo para todos; (2) a de que todo poder deve ser atribuído aos municípios em matéria de saúde; (3) a do enganoso controle social, que se realiza mais sobre a sociedade do que a partir dela; (4) a crença de que existiria profunda maldade na ação do setor privado e que sua incompatibilidade com o sistema público é total e inerente a ele; (5) que dinheiro é feito de látex e que, assim, os orçamentos públicos são sempre uma questão de decisão política que escapa à lógica aritmética e, finalmente, (6) que é sempre necessário cumprir a lei (isso não é o bastante, sendo mais importante muitas vezes anulá-la e recriá-la, longe de se apegar a tecnicalidades e bijuterias jurídicas). E o que é de fato mais importante: que o foco real de tal SUS possível e desejável seja realmente colocado sobre os mais pobres, não necessariamente apenas sobre os miseráveis, como acontece no Programa Bolsa Família. Na saúde, com efeito, o espectro tem que ser mais amplo. Isso dentro de uma palavra de ordem (se é que alguém dá ordens aos personagens de tal cenário): não aos preconceitos e sim às evidências.

Assim arriscaria alguns exemplos do que fazer dentro do que poderia ser intitulado de dialética do possível.

Mas cá entre nós: direitos para quem? Para os mais pobres, principalmente, lembrando, todavia, que o grande problema de ser pobre é só ter amigo pobre… Quanto àquele tudo para todos, é bom lembrar, também, que isso não foi possível obter em nenhum lugar do mundo. Outra questão é a que é preciso se ter clareza do que se oferece no sistema de saúde, o que no Brasil é abrangido por aquela expressão imprecisa direito de todos. Não seria demais indagar: onde termina o direito e começa a ilusão? Faria bem ao SUS a emissão e revisão permanente de uma Carta de Direitos e Serviços, incorporada às leis maiores do sistema, como já existe nos bons sistemas de saúde no mundo todo e que, no nosso caso, ainda seria um antídoto contra a judicialização da saúde, que pulveriza recursos e ainda é francamente injusta com quem não tem dinheiro para contratar um advogado ou bancar os custos e a espera em um processo judicial. Assim, o direito de escolha dos usuários deve ser levado em consideração, inclusive para planos de saúde privados, em regime total ou parcial, mas dependendo sempre de uma boa regulação pública, o que é muito precário no Brasil.

Nenhuma dessas propostas pode abrir mão da qualidade e mesmo da competitividade da oferta pública, esperando-se que um dia, quem sabe, as pessoas possam escolher o melhor, seja no público ou no privado, ou em mix, e não serem simplesmente afugentadas em direção aos planos privados.

Do ponto de vista da gestão do sistema e dos serviços, uma boa mostra do panorama atrasado que vigora no Brasil atual é o processo permanente de descrédito relativo a alternativas de gestão fora do molde das leis 8.666 (Contratos e Licitações), 8.112 (estatuto de Funcionário Público) e LC 101 (Responsabilidade Fiscal). Tais modalidades trazem riscos de fraude sem dúvida, mas afinal onde eles não existem se os agentes privados e públicos não forem bem controlados, ainda mais em um país como o nosso? Mas isso poderia ser uma boa solução, não de aplicação sistemática a todo e qualquer caso, mas sempre uma possibilidade de se escapar do autêntico Túnel da Morte estabelecido pelas referidas leis, com o exíguo espaço de movimento para os gestores, no qual pontificam as chicanas dos fornecedores e empreiteiros, as chantagens dos servidores estáveis, os limites de gasto que afetam drasticamente uma área tão RH-dependente como a saúde.

O princípio da mudança na área de gestão, assim, deve ser: não aos preconceitos e sim às soluções não baseadas em evidências, além da aceitação do pluralismo de soluções e da recusa a soluções simplistas. Bom é o que dá certo e não é inimigo do ótimo, em uma frase síntese. Mas para dizer que dá certo tem que ter correspondência na visão dos usuários. No campo da gestão alternativa, nas formas, por exemplo, de administração direta, de fundações de direito público ou privado, de empresa pública, de parcerias, de associações, há muitas opções honestas e produtivas no cenário: por que não experimentar?

Um dos princípios basilares do SUS é a descentralização. A palavra municipalização, tida por alguns como totalmente correspondente a esta, é bom notar, não consta da Constituição. Primeiro ponto: a Federação Jabuticaba (coisa que só existe no Brasil…), como sua autonomia mesmo soberania exageradas a que se arvoram os estados e municípios brasileiros (menos na hora de pedir socorro financeiro ao governo Federal), representa um empecilho real à ação sistêmica em saúde e tem tudo a ver com a falência geral da saúde. Trata-se de um sistema em que as responsabilidades estão definidas apenas genericamente e, diante das crises permanentes na saúde e em outras áreas de políticas públicas, o que mais se ouve como argumentação é a lembrança da responsabilidade do outro ente, nunca a de si próprio.

E não custa nada lembrar que a gestão local tradicional, via pequenas prefeituras, costuma ser totalmente insuficiente e mesmo incompetente para certas ações, como gestão de recursos humanos, compras, obras, transportes, capacitação da força de trabalho, assistência especializada, entre outras. Mais uma vez: por que não experimentar algo novo, deixando de lado a regra do mais do mesmo habitual? Sem perder a compostura, ou seja, com bom amparo legal.

A questão das relações de trabalho no SUS introduziu no cenário uma nova palavra, nos últimos anos: precarização. De há muito no Brasil os dois vínculos tradicionais de emprego governamental, ou seja, CLT e Estatuto do Servidor Público, constituem apenas ilhas relativamente isoladas dentro de um oceano de opções precárias ou simplesmente ilegais. Isso é mais um exemplo de algo que não dá para continuar como está. Mas mudar, como? Os sindicatos não permitem, a Justiça de Trabalho é radical, os poucos beneficiados defendem seu direito com unhas e dentes, os privilégios são confundidos com direitos. É caso de começar de novo, realmente…

Para início de conversa: produtividade, qualidade, resultados, performance individual – em uma só palavra- VALOR – não deveriam constar dos contratos de trabalho? E os salários ajustados em função de indicadores daí derivados. Aquela estabilidade da Lei 8.112, decantada em prosa e verso, melhor seria se não existisse, pois só tem beneficiado os relapsos, ao passo que não favorece os bons de verdade.

É preciso, além do mais, colocar a questão da estabilidade, como problema ou como solução, não só para sindicatos de trabalhadores públicos, mas também para a sociedade em geral. Esta última, para variar, há de querer bom atendimento e resolutivo, não importando o regime de trabalho. Para este último, palavras curtas e simples: que seja flexível sem ser precário… Mas convenhamos, o cenário atual empurra as relações de trabalho para a precariedade. Há que se lembrar: a batalha cultural é necessária, constituindo aspecto essencial e complicado e um sindicalismo radicalmente novo e atualizado talvez nos fizesse bem…

Por último, mas não menos importante, a questão mais polêmica: financiamento. Aliás, para começar: o problema é de dinheiro ou de gestão? Digamos que os dois fatores estão em jogo, mas acredito que hoje, se por um passe de mágica, chovesse dinheiro na saúde, dobrando, por exemplo, os orçamentos disponíveis, não se saberia o que fazer com ele…

Primeira coisa: orçamentos são também problemas matemáticos e não apenas exercícios de decisão política. Direitos, para serem respeitados, dependem de recursos. Recursos, para serem alocados precisam estar disponíveis em fontes apropriadas. E a alocação de recursos deve se ater a prioridades, que nem sempre são valorizadas, seja pelos governos, seja pelas representações dos reivindicantes, que muitas vezes pensam que suas demandas são as únicas no cenário.

Na questão do financiamento da saúde é preciso, ainda, reconhecer e se contrapor a uma lógica perversa: a de que os mais ricos possuem mais habilidades e poder para abocanharem os benefícios antes que dos mais pobres. É aquela história de se ter conhecidos do outro lado dos balcões dos serviços de saúde, coisa que os mais pobres (que só têm amigos em condições iguais) não conseguem. Mais uma razão para que o foco esteja, realmente, nos menos favorecidos.

Defendo, assim, que os mais ricos paguem seus planos e se beneficiem deles, aliviando a pressão no SUS. E que usufruam de renúncia fiscal para tanto. Por que não? Qual é o problema? O problema real se chama ressarcimento ao SUS por parte dos planos, coisa contra a qual as empresas de planos se batem ferozmente. Não aceitam, simplesmente, e têm que ser obrigados a aceitar. É aí que aquele escritório de interesses seja dos mais abonados, dos empresários, da burguesia, como disse Marx, mostra a eficiência e a musculatura que não exibe em muitas outras circunstâncias.

Deixemos claro: com este Estado que está aí pouca coisa pode ser feita de útil para os mais pobres. Mas isso não deve fazer com que se abandone a luta por um cenário melhor neste quesito. Afinal, no sistema atual o Estado já é parte do problema e ele tem que ser pensado e modificado para fazer parte da solução.

Fazer os mais ricos pagarem seus planos – e eles já o fazem – tem uma questão adicional a ser tratada, que é a da forte estrutura de poder em torno das empresas de Saúde Suplementar, financiadora de boa parte das campanhas eleitorais no Executivo e no principalmente no Legislativo. É uma guerra de fortes interesses, que fatalmente colocará como peças em jogo a minimização de responsabilidades, a redução da oferta, o não ressarcimento ao SUS, a flexibilização da fiscalização, a apropriação política da ANS, entre outros aspectos. É em tal contexto que certa dose de cautela deve ser assumida em relação aos chamados “Planos Populares”, que podem representar apenas uma estratégia de ampliação de clientela e de lucros, sem garantias de qualidade e resolutividade e, principalmente, sem incluir nos custos dos mesmos a questão do ressarcimento.

Concluindo, um novo desenho para o SUS pode ser proposto em tal cenário, a saber:

(a) Uma carteira geral de serviços, abrangendo a atenção primária e as medidas coletivas em saúde, com alcance universal, ou seja, para toda a população, independente de renda e filiação a planos de saúde;

(b) Uma carteira social, abrangente, integral, contínua, para todas as faixas de idade, nas diversas condições de vida e em todas as especialidades médicas essenciais, tendo como público-alvo os mais pobres (com estudos para se determinar onde deverá passar a linha de corte);

(c) As operações realizadas no segmento acima, a serem ressarcidas pelos planos de saúde, mediante tabelas de custo real;

(d) A eventual abertura para o mercado, o que implicará em grau de competitividade em que o sistema público ainda é carente.

 

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Leia aqui entrevista de Mário Schaeffer na íntegra.

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Texto completo: SUS SONHADO REAL E POSSÍVEL

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