Saúde em Portugal (X): reformar é preciso?

Há reformas e reformas. Em qualquer obra humana, como em uma política pública, elas provavelmente sempre serão necessárias e não devem ser temidas, por consistirem na maneira mais clara de fazer as coisas avançarem. O que há a se temer é imobilismo ou retrocesso. Além do mais, em cenários altamente mutantes como na saúde, como disse o poeta português do século XVI, Sá de Miranda, “incertos muito mais que ao vento as naves”, fica difícil entender porque as mudanças e reformas não ocorrem de fato, até com mais frequência.Em Portugal, o programa de ajuste econômico e financeiro da famigerada Troika, nos primeiros anos da presente década, estabeleceu uma série de medidas destinadas à contenção de custos, à melhoria a eficiência e da regulação do sistema de saúde.  Assim, as reformas implementadas desde 2011 obedecem a cinco dimensões, que são as seguintes: regulação e governança; promoção da saúde; regulação farmacêutica; cuidados de longo prazo e paliativos; cuidados primários e hospitalares. Assim, as principais preocupações foram: reduzir custos no SNS através da redução salarial, da contenção de preços farmacêuticos e da contratação com prestadores privados, diante de desafios que incluíam o equilíbrio entre a sustentabilidade financeira com melhorias no NHS em áreas carentes (cuidados odontológicos, saúde mental e cuidados paliativos); planejamento e pagamento de recursos humanos; gestão hospitalar, além de uma reforma assistencial ampla.

O movimento mais recente de tais reformas centrou-se na atenção primária, colocada como real prioridade, bem como no incremento das possibilidades de escolha e promoção da informação da população.

Embora a maioria das medidas promulgadas desde 2011 fossem determinadas pelo acordo com a Troika (conhecido como Memorandum of UnderstantingMoU), em algumas áreas, como atenção primária e hospitalar, reformas anteriores a 2011 tiveram continuidade, visando aprimorar a atenção primária à saúde (em andamento desde 2005, na verdade, além de reforçada em 2016) e também facilitar a reorganização dos hospitais em centros hospitalares.

O que se espera para o futuro? O programa do atual governo (2015 – 2019), bem como o Plano Nacional de Saúde (2012 – 2020) são os principais documentos estratégicos para a política de saúde em Portugal. Embora o PNS forneça uma orientação genérica para monitorar os ganhos em saúde, o programa governamental, da coligação conhecida pelo nome jocoso – mas auto assumido – de Geringonça é a principal referência para a aplicação prática das medidas políticas.

Assim, apesar de serem obtidos avanços nos últimos anos, subsistem vários desafios no sistema de saúde português, sendo um dos primeiros o de aumentar os anos de vida saudável a partir dos 65. Com efeito, embora o país esteja numa posição confortável em relação à expectativa de vida ao nascer, os problemas de saúde nessa faixa de idade são especialmente preocupantes, em termos da expectativa de vida.

Tal programa governamental prevê um processo integrado de promoção da saúde que engloba todas as políticas públicas que influenciam a saúde da população, para o qual se espera envolver vários ministérios e parceiros da sociedade civil. Desafio adicional é alcançar um equilíbrio entre a sustentabilidade financeira e a possibilidade de expansão para o SNS, no qual os altos gastos e a eficiência insatisfatória, têm dificultado a melhoria em áreas específicas, como saúde dentária, saúde mental, cuidados paliativos, bem como na qualidade dos serviços do SNS. A maioria dos custos no sistema de saúde está relacionada ao cuidado com as pessoas com condições crônicas de longo prazo. Argumenta-se, assim, que a sustentabilidade financeira só será alcançada através da redução da incidência de tais condições, com o desenvolvimento de novos modelos de prestação de cuidados específicos e garantia de que as decisões se baseiem de fato em evidências, bem como que a ineficiência seja reduzida ao mínimo.

A sustentabilidade financeira do sistema de saúde dependerá de vontade política, voltada para o fomento do princípio da “Saúde em todas as Políticas”, ainda não totalmente cumprido, o que engloba a promoção efetiva da saúde e as pactuação de ações entre os cidadãos, a sociedade e os profissionais de saúde. Nos próximos anos será possível saber se as recentes alterações nos processos orçamentários implementados em todo o setor público em Portugal poderão conter a acumulação de dívidas por parte das instituições do SNS, por exemplo, reduções de custos, particularmente nos pagamentos a prestadores privados.

Outro desafio real diz respeito ao salário dos profissionais de saúde no setor público, pois embora a maioria dos cortes salariais introduzidos em 2012 estejam sendo revertidos atualmente, o pagamento aos médicos e alguns outros profissionais do SNS mostra-se mais baixo do que no setor privado, inclusive quando comparado a outros países europeus, o que acarreta o desafio adicional de motivar e reverter a fuga de profissionais de saúde do país, especialmente enfermeiros.

Em termos organizacionais, questões estratégicas estão postas para o futuro, como a reorganização da rede hospitalar, considerando que a recente criação de centros hospitalares (com dois ou mais hospitais) ainda necessite de avaliação que comprove ganhos reais de eficiência. Além disso, é preciso demonstrar qual é o melhor modelo para aprimorar a gestão hospitalar, com economia de custo permanente e promoção da eficiência.

Embora o governo anterior tenha adiado qualquer decisão a esse respeito, a pressão política nos níveis nacional e local tem repercutido na construção de alguns novos hospitais e centros de saúde, embora evidências técnicas e científicas sobre tais decisões sejam fracas. Outro enorme desafio organizacional diz respeito à rede de atenção primária e sua integração com outros níveis de atenção. Neste aspecto, o objetivo de criar listas de usuários do SNS para os médicos de APS só poderia ser alcançado com investimentos reais em recursos humanos e infraestrutura, lembrando que tal arranjo é crucial para reduzir as desigualdades de acesso ainda existentes em Portugal. Além disso, o encaminhamento para outros níveis de atenção precisa também ser aprimorado, em busca de eficiência e mesmo o papel das unidades locais deve ser mais claramente definido, visando se tornarem agentes ativos de promoção da saúde e prevenção de doenças.

A este respeito, o Ministério da saúde tentou simplificar o processo de recrutamento de novos Médicos de Família, a fim de encurtar a lacuna para sua alocação efetiva. Por exemplo, em junho de 2016 foi lançada uma convocatória disponibilizando 338 vagas em várias unidades de atenção primária e em novembro do mesmo ano outra para 108 lugares disponíveis. Isso possibilitou impacto qualitativo na relação médico/pacientes na atenção primária

A busca de racionalidade e de uma combinação mais eficiente entre as profissões de saúde é uma discussão só recentemente iniciada em Portugal. Mesmo que atualmente o treinamento e as qualificações dos enfermeiros e de outras profissões de saúde englobem amplo e substancial conhecimento, o papel das mesmas no sistema de saúde praticamente não se alterou, continuando o sistema centrado na figura do médico. O atributo recém-criado de Enfermeiro da Família ainda aguarda medidas normativas reguladoras.

Finalmente, a participação da sociedade civil na concepção e avaliação das políticas de saúde, e o empoderamento dos cidadãos também ainda constituem desafios importantes para o sistema de saúde português. A este respeito, a criação, em 2016, do Conselho Nacional de Saúde, que inclui representantes de pacientes, trabalhadores da saúde, municípios, universidades e diversas outras entidades, pode representar um passo importante em ampliar a participação social no sistema de saúde. Também em 2016 o Ministério da Saúde emitiu normas configuradas em lei para facilitar o encaminhamento de usuários a partir da APS, para procedimentos de maior complexidade mesmo fora de sua área de referência, o que aumentou a liberdade de escolha e constituiu um passo importante para o empoderamento dos pacientes.

***

Enfim, diante da incerteza e da fluidez que são marcas importantes não só no cenário da gestão da saúde, mas também das expectativas e das próprias condições de saúde da coletividade, o caminho assumido em Portugal no campo da saúde aponta para mudanças, não para algum tipo de cautela e conservação. Não é à toa que me lembrei dos versos de Sá de Miranda (1481-1558). Poeta português contemporâneo de Camões, que já se apercebera de algo essencial: Ó cousas, todas vãs, todas mudáveis / Qual é tal coração que em vós confia? / Passado um dia, vai passa outro dia / Incertos muito mais que ao vento as naves.

Saiba mais acessando o link: HiT-Portugal

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