Saúde em Portugal (VII): há sempre os mais iguais que os demais

O Serviço Nacional de Saúde em Portugal ofereceria o mesmo para todos, indistintamente? Nem tanto.  Está escrito na Constituição de 1976, marcada pela ânsia democrática: “Todos têm direito à proteção da saúde e o dever de a defender e promover […] O direito à proteção da saúde é realizado pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito”. Lamentavelmente, porém, no meio de tanta preocupação com a igualdade e a justiça social, há aqueles que são mais “iguais” do que os demais. Refiro-me, no caso, aos servidores públicos que dispõem de um serviço de saúde só para eles, chamado ADSE (“Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado”), um resquício salazarista que a redemocratização pós 1974 não quis ou não foi capaz de desmontar.

Tal sistema foi criado em 1963, com financiamento estatal, sob a alegação de que os servidores públicos estavam mais desprotegidos do que o restante da população. Não era bem verdade, pois Portugal, na ocasião, era um país muito pobre, no qual a maior parte da população, salvo os muito ricos, estava igualmente “desprotegida” em matéria de saúde, dependendo da caridade das Misericórdias, tracionais aqui, ou de serviços públicos esparsos e de má qualidade.

O custeio estatal foi sendo substituído aos poucos pelo incremento da participação dos usuários. Já em 1979 foi criado um desconto de 0,5% nos salários, ficando isentos apenas os aposentados; em 1981, tal desconto passou para 1%; em 2006/2007, 1,5% para os funcionários ativos e 1% sobre o valor das pensões e aposentadorias. Entre 2014 e 2015, com as injunções do acordo com a famigerada Troika, as contribuições dos beneficiários sobem para 3,5%, equiparando os da ativa e os aposentados, deixando o Estado livre de tal encargo.

Como parte do quadro de restrições a direitos, característico deste período da vida portuguesa, o sistema ADSE também entrou em crise. Novos caminhos precisaram ser trilhados, desde o governo mais recente de Centro-direita, mas se estendendo também, em suas estratégias principais, para a atual geringonça de Esquerda no poder.

Assim, embora a base de financiamento se assentasse nas contribuições dos beneficiários, não era possível a estes qualquer poder de decisão sobre as opções estratégicas da ADSE. Verificou-se, ainda, que mesmo a curto prazo o sistema não seria sustentável, face à alteração em curso da pirâmide etária, sendo necessário um esforço de rejuvenescimento e alargamento de contribuições.

Em 2017, instrumento normativo (Decreto-Lei n.º 7) deu origem a uma “Nova ADSE” , com a denominação de “Instituto de Proteção e Assistência na Doença”, abreviadamente designado “ADSE, I. P”, um ente público de regime especial e de gestão participativa, sob a tutela partilhada entre o Ministério da Saúde e Ministério das Finanças, como novas composições de seus conselhos (Diretivo, Fiscal e Conselho Geral e de Supervisão), com ampliação da participação dos beneficiários. As receitas passaram a ser constituídas não só por descontos dos beneficiários titulares, como também por contribuições dos beneficiários familiares, receitas de prestações de serviços, taxas e encargos (co-pagamentos), alienação de bens ou direitos, juros e outras.

Em suma, tal “Nova ADSE” terá seu financiamento assentado nas contribuições dos beneficiários, porém ampliando a possibilidade dos mesmos de intervirem nas decisões estratégicas. Ao mesmo tempo, procura-se ampliar e rejuvenescer rapidamente a base de contribuições, com mecanismos mais robustos de controle de despesas, inclusive com revisão do regime de alguns benefícios.

Na mídia recente de Lisboa (Jornal Público de 14/02/2019) tal sistema é matéria de capa, com a seguinte manchete “Governo recusa ser ‘capturado por privados’ na crise do ADSE”. Registra-se na matéria a iniciativa de alguns grupos hospitalares privados de Portugal (fortes, por sinal) de simplesmente se retirarem da prestação de serviços para os beneficiários do Instituto. Aponta-se o óbvio, no caso: que o SNS dará a resposta necessária. Mas gestores e entidades profissionais ao mesmo tempo alertam: haverá grande impacto no sistema público, principalmente nas consultas, a curto prazo, e a longo prazo também nas internações e cirurgias, além da necessidade de maior aporte de recursos ao mesmo. Alguns números são mostrados, por exemplo, em 2017 o SNS ofereceu 42 milhões de consultas; o ADSE 2,8 milhões.

Ao par disso, são levantadas preocupações quanto ao recurso à iniciativa privada, mediante o que chamam aqui de “regime livre”, que certamente comprometeria o orçamento de muitas famílias de beneficiários da ADSE.

Nem tudo são sombras, porém. Estima-se que muitos médicos que pediram redução de carga horária no SNS voltarão a seus atendimentos habituais, minimizando, pelo menos em parte, os efeitos da retirada dos grupos privados do sistema ADSE. O presidente da Ordem do Médicos lembra também algo que parece bastante óbvio: “O Ministério da Saúde não é só responsável pelo SNS, mas também, de alguma forma, pela regulação da saúde em Portugal”. O aposto “de alguma forma” poderia ser questionado: por que não apenas “responsável” – e ponto final?

Entre “proteger os utentes” e “deixar se capturar pelos privados”, como disse um dos atores envolvidos com a recente crise, vejamos alguns posicionamentos políticos sobre a questão.

O Bloco de Esquerda, gestor da “Geringonça” atualmente no poder já externou que estão sendo tomadas medidas de “rigor, transparência e fiscalização”, para o que o sistema não fique “refém da chantagem dos grupos econômicos”, que superfaturam e se recusam a devolver dinheiro indevidamente cobrado da ADSE no passado, além de não aceitarem se submeter a regras de transparência. Uma deputada do CDS, de Centro-direita, por sua vez alerta que diante de tal situação se negocie uma tabela de preços com os prestadores privados “previsível e estável”, de forma a continuação do regime convencionado, alertando ainda que “por puro preconceito ideológico” o que a coligação de esquerda desejaria é “acabar com a ADSE que é um sistema totalmente financiado por seus beneficiários”.

Há um Tejo de água a rolar debaixo de tal ponte, pelo visto.

***

“Todos são iguais, mas alguns são mais iguais do que os outros”. A questão é antiga e foi colocada por George Orwel, possivelmente no cenário de seu “1984”. Na saúde e em outros ramos da atividade humana ela está sempre pulsante.

Com efeito, se em um sistema de saúde que oferece cuidados como “direito de todos”, faz sentido que dentro desse coletivo “todos” haja privilégios para “alguns”? Na saúde o fato é notório. Mesmo no Brasil, ainda nos anos 50, os funcionários dos Institutos Previdência Social já tinham realizado sua experiência de se afastar daquilo que eles próprios ofereciam “para todos” (os beneficiários da instituição), para criarem algo para si próprios, a famosa “Patronal”. E pelas décadas seguintes a moda se espalhou, a Patronal virou Geap e a maioria das empresas estatais e mesmo serviços de administração direta criaram seus programas de autogestão em saúde. Em outras palavras: para “os outros”, o SUS; para “nós”, serviços diferenciados.

É este o dilema que se vê em  Portugal hoje, quando o sistema privativo dos servidores, de raízes históricas pouco nobres, diga-se de passagem, entra em crise e vai minerar no sistema público aquilo que deveria oferecer aos seus beneficiários, que justiça seja feita aos portugueses, pelo menos não contam mais com verbas estatais para que isso aconteça – como aqui no Brasil.

Soluções para isso não são simples. Aliás, como disse alguém, soluções simples para problemas complexos muito provavelmente estarão equivocadas. Estas situações já nasceram erradas, ou pelo menos na contramão. Qualquer medida para racionalizá-las vai esbarrar, com certeza, em enormes obstáculos corporativos. A tendência, seja Portugal, no Brasil ou em outra parte, é agir mediante remendos sucessivos até que a situação fique insustentável de fato. Aí, nem a criatividade dos políticos, nem a intransigência das corporações vai encontrar solução. Assim entram em cena os economistas, tipo Paulo Guedes… Não há boas chances, de fato, de que a igualdade se faça valer em tais cenários. Os iguais continuarão “iguais” e os desiguais continuarão “desiguais”, não se sabe por quanto tempo.

 

Leia também: http://www.apdh.pt/sites/apdh.pt/files/Filipe_Ribeiro.pdf

 

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