Saúde em Portugal (VI): municipalização da saúde – sim ou não?

Meu amigo (e leitor) Fernando Cupertino me provoca (ou me desafia, segundo ele) a escrever sobre a possibilidade de ocorrer a municipalização da saúde também em Portugal, quem sabe nos moldes do que se vê no Brasil. Aqui na Lusitânia, como tenho abordado neste espaço, o sistema de saúde não é descentralizado a tal nível, sendo operado diretamente em todo o território pelo Ministério da Saúde, com sede em Lisboa e por Administrações Regionais, ligadas diretamente a ele. A primeira coisa, portanto, a dizer é que se torna muito difícil, se não impossível, tentar traçar paralelos entre os dois países, pois não só a dimensão dos mesmos, mas também a estrutura política correspondente, são totalmente diversas. Assim, comparações são altamente arriscadas e até mesmo impróprias. O mais que é possível fazer, assim mesmo com cautela, é tentar uma narrativa do caso português, para depois assinalar pontos de convergência e de divergência, sendo estes últimos muito mais conspícuos, com toda certeza.

A municipalização da saúde, como aquela realizada no Brasil, seria aplicável em Portugal? Em síntese, podemos resumir todas essas informações aqui expostas desdobrando-as na resposta a três questões: (1)O modelo brasileiro de municipalização em saúde é aplicável a Portugal (ou vice versa)? (2) Quais fatores facilitadores da descentralização estão presentes no caso do SNS português? (3) Haveria lições a aprender em Portugal para nós, defensores do SUS?

Aqui vai uma síntese da discussão mais abrangente que realizo a seguir.

Infelizmente, o modelo brasileiro de municipalização em saúde não é e nem poderia ser aplicável a Portugal, pois se tratam de realidades muito diferentes. A recíproca também é verdadeira, cabendo falar apenas de algumas lições que estas experiências podem trazer uma à outra. As grandes diferenças podem ser assim enumeradas: (a) Portugal é um país unitário, com pouco mais de 10 milhões de habitantes; o Brasil é uma federação de 200 milhões, com grande nível de autonomia entre os entes (União, Estados e Municípios); as relações mais harmônicas e cooperativas no primeiro caso nem de longe se comparam à competição e ao predatismo vigentes na jaboticabal Federação de Além Mar. (b) O poder em Portugal que se ramifica e se exerce também abaixo da autoridade correspondente à dos Prefeitos no Brasil, no caso, os Presidentes de Câmaras, graças à existência das Freguesias, praticamente correspondentes ao nosso bairro, onde também se discutem e se executam medidas relativas aos problemas locais, aproximando os cidadãos de fato e de direito do processo de gestão em saúde; (c) O tipo de eleição em Portugal, sintonizada com tal ramificação de poder, de forma mais orgânica à democracia, graças aos instrumentos de voto distrital, formação de listas, liberdade de candidaturas e outros; (d) as diferenças culturais também são certamente importantes, além das demográficas; (e) mesmo sendo um país que saiu de uma longa ditadura, apenas uma década antes do Brasil, Portugal já tinha tradição milenar de poder local através de autênticas comunidade cívicas (Concelhos, Freguesias).

Quanto aos fatores por assim dizer facilitadores do processo de descentralização de políticas públicas vigentes em Portugal, pode-se dizer, sem impedimento de que existam também obstáculos a tal processo, que alguns fatores certamente concorrem para um melhor desempenho das políticas públicas, entre outros: (a) a referida ramificação local do Poder Político através das Freguesias; (b) o menor nível de desigualdade econômica, social e sanitária que o país enfrenta, quando comparado ao Brasil; (c) a infraestrutura urbana, social e sanitária disponível no país, incomparavelmente mais desenvolvida do que no Brasil, e pujante mesmo em termos europeus; (d) os processos políticos de negociação e defesa de interesse público mais desenvolvidos; (e) o sistema político-eleitoral etc.

Quanto às lições que o Brasil pode aprender em Portugal, elas não são poucas, mas devem ser mediadas pelo senso de realidade e pelas características culturais. Ainda assim, podem ser citadas: (a) a ousadia de acompanhar a evolução social, sanitária e demográfica através das mudanças na Lei de Bases da Saúde ora em curso, o que equivaleria, sem dúvida, a gastar energias cívicas também com as mudanças, não apenas com a conservação do status-quo; (b) a relativa “modéstia”, ou se quiserem, um senso mais apurado de realidade, que a formação do SNS apresenta desde sua fundação, mostrando que pode ser mais importante entregar o que se promete, do que prometer sem poder entregar; (c) a distribuição de tarefas entre o público e o privado, prevista   constitucionalmente e exercida sem maiores sobressaltos, ressalvados, é claro, a competência, a manutenção e o aprimoramento do poder regulatório do Estado; (d) a flexibilidade para arranjos normativos e legais, visando, acima de tudo, a sustentabilidade e o apoio na realidade por parte do sistema de saúde, sem abrir mão de uma sempre necessária segurança jurídica; (e) o recurso permanente à integração programática e institucional dada pelo lema: saúde em todas as políticas.

LEIA A SEGUIR O TEXTO COMPLETO

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MUNICIPALIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE EM PORTUGAL: CENÁRIOS, DESAFIOS E AVANÇOS

Comecemos pelo princípio. O Serviço Nacional de Saúde (SNS) em Portugal representa um conjunto organizado e articulado de estabelecimentos e serviços públicos prestadores de cuidados de saúde, que efetiva a responsabilidade que cabe ao Estado na proteção da saúde – assim diz a Constituição de 1976.

Nos termos da nova Lei de Bases em discussão no Parlamento, o SNS deve pautar a sua atuação pelos princípios de universalidade; generalidade (que corresponde ao nosso conceito de integralidade); gratuidade (tendencial); integração e articulação em rede; equidade; qualidade; proximidade relativa aos usuários; sustentabilidade financeira; transparência; gestão regionalizada, descentralizada e participativa. Coisas semelhantes ao SUS, com alguns acréscimos interessantes, facilmente reconhecíveis na lista acima. No mesmo documento, estipula-se que as Autarquias Locais, ou seja, nas regiões e municípios, todas elas fazendo parte de um único sistema de governo, não federativo, deve pautar-se no apoio aos sistemas locais de saúde, com especial incidência nos cuidados de proximidade e nos cuidados na comunidade, bem como no planejamento da rede de estabelecimentos prestadores e na participação nos órgãos de acompanhamento e de avaliação do sistema de saúde. Mas em Portugal, é bom lembrar, é menor a autonomia dos entes sub nacionais, quando comparada ao Brasil.

Entre os diversos fundamentos da política de saúde o referido documento assinala como fundamental a “participação das pessoas, das comunidades e dos órgãos municipais na definição, no acompanhamento e na avaliação das políticas de saúde”.

Sobre a forma de organização do Estado em Portugal, a Constituição de 1976, em seu Artigo 6.º, deixa claro que aqui o “Estado é unitário e respeita na sua organização e funcionamento o regime autonómico insular e os princípios da subsidiariedade, da autonomia das autarquias locais e da descentralização democrática da administração pública”, deixando claro que as regiões autônomas dos Açores e da Madeira são dotadas do estatuto político-administrativo de um governo próprio.

No Artigo 64.º a Saúde é tratada especificamente, com a afirmativa de que todos os cidadãos têm direito à proteção da saúde e o dever de a defender e promover, direito este que é realizado através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito.   Para assegurar o direito à referida proteção da saúde, em todos as instâncias do SNS cabe ao Estado prioritariamente (grifo meu), entre outros aspectos, garantir o acesso de todos; garantir cobertura em todo o país,  em termos de recursos humanos e unidades de saúde; buscar a socialização dos custos dos cuidados oferecidos; além de outras tarefas reguladoras e disciplinadoras .

Em tal lista se inclui também, e merece especial destaque, a afirmativa de que “O Serviço Nacional de Saúde tem gestão descentralizada e participada”.

Em termos da organização política do país, que é radicalmente diferente da brasileira, a Constituição, em seus Artigos 235.º e seguintes, estabelece que organização democrática do Estado compreende a existência de autarquias locais, designadas como “pessoas coletivas territoriais dotadas de órgãos representativos, que visam a prossecução de interesses próprios das populações respectivas”.  No continente tais autarquias locais estão representadas pelas freguesias, municípios e regiões administrativas. Cabe aqui um parágrafo: o termo município se sobrepõe a concelho (com “c” mesmo), não havendo diferença entre um conceito e outro. Abrem-se possíveis exceções com a ressalva de que nas grandes áreas urbanas e nas ilhas, de acordo com as suas condições específicas, possam ser definidas outras formas de organização territorial autárquica.

Tais autarquias locais possuem também seus órgãos deliberativos e executivos, nominalmente, assembleias, eleitas por representação proporcional, com poderes deliberativos e um órgão executivo colegial, que tem como presidente o primeiro candidato mais votado da lista. Aspecto destacável: candidaturas para as autarquias locais podem ser apresentadas por partidos políticos ou por grupos de cidadãos eleitores, podendo também propor e submeter matérias de interesse local a referendo.

Em uma breve síntese, temos:

(a) Freguesia  menor divisão administrativa, semelhante à antiga, constituindo subdivisão obrigatória dos concelhos/municípios podendo excepcionalmente ser única. A freguesia é governada por uma Junta de Freguesia, um órgão executivo que é eleito pelos membros da Assembleia de Freguesia. A Constituição prevê que, nas freguesias de população diminuta, a Assembleia de Freguesia seja substituída pelo plenário dos seus cidadãos eleitores. Em Portugal existem atualmente 3091 freguesias, com população e territórios de dimensões bastante variadas.

(b) Concelho ou Município: entidade da divisão administrativa e também circunscrição territorial dotada de personalidade jurídica e com certa autonomia administrativa, constituindo-se de certos órgãos político-administrativos, em número de 308, atualmente, em Portugal. Os concelhos portugueses, são a subdivisão territorial mais consistente que o país teve ao longo dos seus 900 anos de história, sendo geridos por uma Câmara Municipal, órgão executivo que trata do governo e dos assuntos correntes do concelho, além de uma Assembleia Municipal como órgão deliberativo. Parte dos seus membros é eleita por sufrágio direto e universal em listas que podem, ou não, ser partidárias, e a outra parte é composta por membros por inerência: os presidentes das juntas de freguesia do concelho. Junto de cada região pode haver um representante do Governo, nomeado em Conselho de Ministros, cuja competência se exerce igualmente junto das autarquias existentes na área respectiva.

(c) Distrito (Região): um conjunto de concelhos próximos uns dos outros. Portugal Continental está dividido em 18 distritos, e Lisboa (um desses distritos) é a capital de Portugal. A assembleia regional é o órgão deliberativo da região e é constituída por membros eleitos diretamente e por membros, em número inferior ao daqueles, eleitos pelo sistema da representação proporcional, pelo colégio eleitoral formado pelos membros das assembleias municipais da mesma área designados por eleição direta.  Os órgãos representativos da região administrativa são a assembleia regional e a junta regional.

A Constituição de Portugal inclui uma outra forma de ampliação da representação cidadã representada pelas Organizações de Moradores– OM (Artigo 263.º), internas à respectiva freguesia. Quem decide sobre sua formação é a própria assembleia de freguesia, que demarca as áreas territoriais de tais organizações. Da mesma forma que nas outras instâncias políticas, a estrutura das organizações de moradores compreende uma assembleia e uma comissão de representantes.  Em termos de direitos e competências as OM podem realizar petições perante as autarquias locais e também participar, sem voto, das assembleias de freguesia.

Comentários relevantes sobre a lógica de descentralização vigente na saúde em Portugal estão em publicação recente (2017) patrocinada pelo Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde, ligado à OMS. Em síntese eles dizem o seguinte.

Descentralização é palavra-chave no quadro constitucional da saúde em Portugal, afirmada na Lei de Bases de 1990 pela gestão do SNS em nível regional, com responsabilidades pelo estado de saúde da população, pela coordenação da prestação de serviços de saúde a todos os níveis, pela alocação de recursos financeiros de acordo com as necessidades da população. Isso está em consonância com as tendências de reforma em muitos países europeus, que consideraram a descentralização como forma eficaz de melhorar a prestação de serviços e de melhor alocação de recursos, de acordo com as necessidades, bem como de envolvimento das comunidades na tomada de decisões em saúde, e também para reduzir as desigualdades em saúde.

Na prática, no entanto, a responsabilidade pelo planejamento e alocação de recursos no SNS, tanto em nível de região como sub-regional, tem se mantido altamente centralizada, apesar do estabelecimento, em 1993, das atuais cinco Regiões de Saúde (RS). Apenas em teoria, na verdade, a criação das RS conferiu às mesmas responsabilidades financeiras, já que cada uma delas deveria fazer jus a um orçamento suficiente para fornecer serviços de saúde para uma população definida. No entanto, na prática, a autonomia das RS sobre orçamento e gastos é limitada à atenção primária, já que os orçamentos hospitalares, de grande peso, além das designações de gestores, continuam a ser definidos e alocados pela autoridade central em Lisboa. Em relação aos hospitais, a delegação de responsabilidades aos gestores de nível inferior, por lhes conferir supostamente maior poder e eficiência, foi a justificativa para a criação de “centros de responsabilidade”, destinados a agrupar serviços hospitalares e outras unidades dentro de uma lógica de gestão com homogeneidade de produção, complementaridade de objetivos, além de melhor coordenação das especialidades médicas, contenção de custos e reforço da concorrência. Até à data, há muito poucos destas plataformas implantadas

O fato é que as reformas na gestão hospitalar acabaram levando à negligência relativas a tais inovações, não sendo criados mais centros de responsabilidade, nem foram extintos os já criados. Apesar disso, a criação dos hospitais-empresas públicas (EPE) a partir de 2005 e a reforma da atenção primária apontam para a importância responsabilidade no sistema. O papel das RS e das demais autoridades do Ministério da Saúde ficou mais para supervisionar a implementação da política e avaliar os resultados. Nos últimos cinco anos, as medidas adotadas no contexto do programa de ajustamento económico e financeiro de 2011, conhecido pejorativamente como Plano da Troika, tiveram o efeito de aumentar o controle central do sistema, uma vez que alguns dos objetivos assim acordados exigiam mudanças no financiamento, no emprego e outros aspectos impostos pela criação de tais centros. O atual governo (2015) reconhece que, “para obter ganhos de saúde, deve-se intervir nos diversos determinantes da saúde de forma sistêmica, sistemática e integrada”, acrescentando um apelo pela integração do setor da saúde com outras áreas, como a educação, dentro do lema “saúde em todas as políticas “, que deve se constituir estratégia fundamental para alavancar e criar o quadro de apoio para a sustentabilidade da ação política.

Convém observar também o posicionamento de atores-chave da política de saúde, no caso, os médicos e enfermeiros.

Municipalização dos Cuidados de Saúde – sim ou não?’ foi o título do debate promovido em 2018 pela Ordem dos Médicos, visando antecipar a discussão sobre tal assunto, em mesa composta por médicos e dirigentes de autarquias. Com efeito, admite-se a possibilidade de passar a gestão dos cuidados de saúde para as autarquias, mas segundo a Ordem dos Médicos há dúvidas por esclarecer, por exemplo: estarão os municípios conscientes das mudanças profundas que tal cenário implicaria? Estarão os médicos preparados? Que benefícios/desvantagens para os doentes? Conseguir-se-á mais proximidade com as populações e os seus problemas ou é uma utopia?

Alguns dos problemas colocados foram: mudanças de regras em meio ao jogo pela administração central; carência de estratégias para áreas com baixa cobertura médica ou com dificuldades de acesso por conta de transportes públicos; competição entre municípios, fazendo com que a saúde deixe de ser igual para todos; não cumprimento, por parte das autoridades, de normas editadas anteriormente, além de tendência ao aumento das desigualdades, com uma “medicina em velocidades diferentes” sendo praticada dentro de uma modalidade mais fragmentada, como seria o caso da municipalização. De modo geral, os “autarcas” presentes defenderam a proposta de municipalização, até mesmo porque alegam que a mesma já ocorre na prática, e que as municipalidades precisariam apenas de maior apoio e recursos.

O Sindicato dos Enfermeiros Portugueses já havia se posicionado quanto à questão desde 2015, alertando que a legislação recente delegou aos municípios e entidades intermunicipais competências até então assumidas pelo Poder Central. Assim, questiona as consequências de tal política descentralizadora de competências, em um cenário em que muitas delas estão enfrentando sérias dificuldades devido ao endividamento acentuado e aos cortes orçamentais impostos pelo Governo, numa estratégia de destruição das funções sociais do Estado, prosseguida pelos sucessivos governos. Lamenta-se, ao mesmo tempo o “comprovado desinvestimento no Serviço Nacional de Saúde, comprometendo o seu carácter universal e tendencialmente gratuito”, com degradação das condições de trabalho dos profissionais e “particularmente pelos sucessivos e indignos ataques à Carreira de Enfermagem”, além de afetar a gestão de recursos humanos, de infra-estrutura,  recursos materiais, além dos Cuidados de Saúde Primários (CSP).

Nestes termos, o Sindicato dos Enfermeiros de Portugal se opôs a tal projeto, porque considera, entre outras razões, que o SNS deve continuar a ser a componente estruturante do Sistema de Saúde Português e, enquanto pilar da organização dos cuidados de saúde, é o dispositivo de garantia constitucional do Direito à Proteção da Saúde. Alega ainda a entidade que não há evidências que demonstrem que tal descentralização de competências para autarquias possa vir a melhorar a acessibilidade dos cidadãos aos cuidados de saúde e permita dar as respostas integradas e articuladas às necessidades identificadas e que, além disso, os cidadãos podem vir a ser confrontados com uma oferta de cuidados diferenciada e, nomeadamente, dependente dos recursos financeiros disponíveis por cada uma das autarquias, colocando em questão o princípio constitucional de Direito à Proteção Saúde.

 

PARA MAIORES INFORMAÇÕES:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/337471/HiT-Portugal.pdf

https://ordemdosmedicos.pt/revistas/ROM158-site.pdf

https://www.sep.org.pt/artigo/setor-publico/posicao-do-sep-sobre-municipalizacao-da-saude/

 

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