Saúde em Portugal (III): quem participa de fato decide?

No Brasil temos muito orgulho de nosso sistema de “controle social” no SUS (prefiro dizer “participação”), tido como uma das grandes conquistas da Constituição Cidadã de 1988, sempre decantada em prosa e verso. E em Portugal, como é que isso funciona?

Aqui existe também um Conselho Nacional de Saúde, mas apesar da coincidência de nome, suas funções e principalmente sua composição são bastante diferentes do que acontece em nosso país. Vejamos…

Em primeiro lugar, o CNS em Portugal não foi criado de imediato, em relação às reformas democratizantes da década de 70, tendo surgido, talvez malgrado muitos, somente 40 anos (!) depois, em 2016. Pode ter sido um retardo indesejável, mas ao mesmo tempo refletiria, quem sabe, um maior amadurecimento do processo participativo, aproximando a mera promessa política vaga de algo que se entrega de fato e de direito à sociedade.

O CNS de Portugal não é nem “deliberativo” e muito menos “paritário”, como a nossa fabulosa (aqui me remeto à origem de tal palavra: fábula) lei 8142 preconiza. Já em seu preâmbulo o instrumento de criação do organismo português deixa claro, ao considera-lo “órgão consultivo do Governo representativo dos interessados no funcionamento das entidades prestadoras de cuidados de saúde, cuja composição, competência e funcionamento constam de diploma próprio […]tem presente as melhores práticas internacionais e traduz o que os estudos de reflexão na área da saúde consideram ser importante, estabelecendo uma aliança de toda a sociedade para definir uma visão para o futuro e ter uma perspetiva de conjunto do sistema”. Algo sem dúvida modesto e realista acima de tudo, sintonizado com a racionalidade e a objetividade que são bem típicas dos portugueses, inclusive nas relações interpessoais.

Seus 30 membros provêm de instituições governamentais; do Parlamento; de segmentos profissionais diversos da área da saúde; de “personalidades de reconhecido mérito” nas questões de saúde, indicados por sociedades científicas e universidades; de representantes de governos locais e das comunidades autônomas de Madeira e Açores. Para arrepio e talvez horror de um defensor da Lei Orgânica do SUS, os usuários (em Portugal, utentes), em número de seis (em 30!) são simplesmente eleitos pela Assembleia da República (o Legislativo nacional), por maioria absoluta dos deputados, incluindo as associações de doentes. Parece o túmulo da democracia na saúde, não? – mas vou comentar isso logo adiante.

Mas vamos por partes… Em Portugal a participação do cidadão é considerada um marco importante do Estado democrático, determinado na Constituição de 1976, em seu art. 2º, com base na “soberania popular, no pluralismo de expressão e organização política democráticas, no respeito e na garantia de efetivação dos direitos e liberdades fundamentais e na separação e interdependência de poderes”. Além do CNS, estão previstos também Conselhos Regionais de Saúde, como órgãos            consultivos das respectivas Administrações Regionais de Saúde (ARS), no qual tomam parte representantes dos municípios (Concelhos). Está prevista também a existência de Comissões Concelhiais de Saúde, com um representante municipal e um “representante           dos interesses  dos utentes”, a ser eleito pela Assembleia Municipal (que corresponderia à nossa Câmara de Vereadores). Nos hospitais, igualmente, estão previstos  Conselhos Gerais, órgãos de participação e consulta, com representantes das Assembleias locais bem como de portadores de patologias e de usuários em geral. No nível dos cuidados primários, foram criados Conselhos Consultivos, de natureza semelhante, com representantes de cidadãos e de instituições locais, públicas e privadas.

Ainda em termos locais, com as recentes mudanças na estrutura de base do sistema, configuradas nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) se introduziram modificações em tal modelo de participação social, o Conselho Consultivo, incluindo novos atores, tais como: representantes de câmaras legislativas, de escolas, de segurança pública, de instituições privadas de solidariedade, de sindicatos laborais e patronais, de usuários e portadores de doenças, de entidades hospitalares, além de comitês formais específicos existentes no país, tais como Concertação Nacional, Proteção à Criança e Jovens e Voluntariado. Tal colegiado é presidido por um membro do Legislativo.

Mas não é só… Existem também os Gabinetes dos Cidadãos, instrumentos de gestão dos serviços e de defesa dos utentes, que têm como missão recolher, tratar e encaminhar as reclamações, sugestões, louvores e agradecimentos dos cidadãos, devendo estar presentes nos hospitais, centros hospitalares e unidades locais de saúde de todo o país.

 

Segundo estudiosos da Universidade de Coimbra (Serapioni, Ferreira e Antunes – 2014 – ver citação ao final) tal sistema de participação ainda não entrega tudo que promete. Nas palavras dos mesmos:

“Tal como acontece noutros países, encontramos em Portugal uma grande discrepância entre o que está estipulado na lei sob o ponto de vista normativo e a prática do nosso sistema de saúde. Na ausência de canais institucionais de participação, é fundamental reconhecer e fortalecer o papel e a importância das organizações de cidadãos, pela sua potencialidade de influenciar quem toma as decisões no âmbito do sistema de saúde”.

Recomendam, assim, promover esforços em três áreas interligadas: (a) educação já nos primeiros anos               da vida escolar sobre o tema do exercício da cidadania; (b) ausculta regular relativa às opiniões e percepções das pessoas sobre o sistema de saúde  e suas experiências com o mesmo, além de (c) reconhecimento de experiências de participação e envolvimento do cidadão no sistema de saúde, no sentido de se analisar resultados, corrigir o que for preciso e alargar o campo de experiência.

Um outro campo que vem ganhando força em Portugal é o da participação virtual, utilizando tecnologias de comunicação e informação e através da internet, que alguns autores vêm chamando de ativismo virtual, que se caracteriza por formas inovadoras de mobilização com novos atores e novos repertórios, dentro de uma agenda política dada pelo dinamismo crescente da sociedade civil, na qual a internet vem assumindo marcante centralidade na relação dos cidadãos com a política e as instituições, bem como na mobilização dos coletivos e movimentos sociais.

Segundo Crisóstomo et al., pesquisadoras de Lisboa e Coimbra (ver citação abaixo), que em seu trabalho citam a expressão ativismo virtual, a internet tem possibilitado comunicação entre associações de pacientes, entre outros atores e também a convocação de eventos presenciais, divulgação de atividades e coleta de informações por inquérito.  Com custos reduzidos, facilidade de acesso e de utilização, possibilidade de interação à distância, ela constitui uma ferramenta fundamental para iniciativas coletivas com alcance e envolvimento públicos ampliados, favorecendo a participação pública em saúde. Citam o Projeto “Mais participação, Mais saúde” como diretamente potencializado pelas redes sociais da internet, permitindo revelar algumas das mais importantes reivindicações das várias organizações que os constituem. Isso tem funcionado também como meio de compartilhamento, com o público em geral, de informação sobre saúde em geral, oportunidades de participação e outras iniciativas na área da participação e saúde, quer nacionais quer internacionais, ou seja, como força motriz de uma nova rede social e ativista que se mantém em funcionamento.

Vejamos agora o caso da participação social em saúde em Portugal confrontado com o seu correspondente brasileiro.

No Brasil, a participação social em saúde (seu nome oficial), depois definida pelos militantes como “controle social”, está prevista na Constituição de 1988 e definida pela Lei 8142/1990 dentro de termos gerais de “poder deliberativo” e “paridade” entre representantes da sociedade civil e demais, bem como realizada através dos instrumentos de conselhos e conferências de saúde. Algo um tanto ambicioso, como se vê.

É preciso reconhecer, inicialmente, que em termos de participação social em saúde no País, deve ser valorizada a história acumulada, com seus equívocos e acertos, mediante os quais tem sido possível aprender, experimentar e aprimorar as práticas vigentes. Falar em “experimentar” pode criar arestas com os defensores da legalidade estrita e restritiva, que têm dificuldade em admitir que a consolidação do SUS pode depender de mudanças no arcabouço legal e normativo, não necessariamente para aviltar as conquistas sociais, mas também para aprimorá-las, no que se torna necessário antecipar e rebater aquilo que determinadas teorias conspiratórias insistem em denunciar.

É preciso, assim, fugir do debate polarizado entre as vertentes ideológicas dominantes, inclusive a dos que não aceitam qualquer mudança no sistema, atirando à vala comum da “reforma da reforma” quaisquer propostas que pareçam suspeitas de revisionismo.

Assim, a participação social na área da saúde, à moda brasileira, tem especificidades marcantes, supostamente democratizantes e que denotariam o avanço da saúde em relação a outras áreas de governo. Mas, se há avanços, há também dilemas não resolvidos, por exemplo, a promoção de falsas expectativas nos participantes dos Conselhos de Saúde, relativas a um suposto poder efetivo e autônomo de decidir sobre a política de saúde.  O que se vê, na prática, são os Conselhos de Saúde terem se constituído como fóruns de debates intensivos, focados na ideologia, com aspirações de vir a ser um “quarto poder”, e não organismos de formulação, apoio e sustentação estratégica de políticas de interesse coletivo, necessariamente vinculados ao Estado e não agindo em paralelo a este.

Percebem-se algumas tendências em tal cenário, sem dúvida preocupantes: (a) autonomização, levantando a expectativa social de que nos Conselhos de Saúde residiria, de fato e de direito, um quarto poder; (b) plenarização, mediante a transformação dos Conselhos de Saúde em meros fóruns de debates entre os diversos segmentos sociais, nem sempre com a participação do Estado, o qual, aliás, por definição normativa (e não propriamente legal), é fortemente minoritário; (c) parlamentarização, com formação de blocos ideológicos e partidários intraconselhos e tomadas de decisão por votação, não por consenso; (d) profissionalização, dadas as fortes exigências da participação social, abrindo caminho para a constituição de verdadeiros profissionais da participação cem detrimento de cidadãos comuns; (e) autorregulação, que representa uma particularidade praticamente exclusiva da área da saúde. Tratei deste assunto de forma mais abrangente em artigo mostrado no link ao final (…www.veredassaude.com).

Quando se fala em autonomia, paridade e poder deliberativo –  como está explícito na legislação do SUS – deve se reconhecer uma enorme distância – seja de parte daqueles que participam efetivamente dos Conselhos, em qualquer segmento, seja pelos que conceberam o modelo vigente – entre o idealizado e o real, ou entre o ideológico e o jurídico-administrativo. Tal disjunção acarreta prejuízos notáveis para as práticas de participação, que poderiam ser traduzidos por camuflagem, desperdício de energias e até mesmo certo transformismo, ou seja, aquilo que mostra nas aparências o que de fato não é e nem poderia ser.

Se o verdadeiro e final poder de deliberação é atributo do Executivo, como afirmam e reafirmam as leis, outras tarefas, também nobres, podem e devem ser assumidas pelos Conselhos. Certamente, entre o ideológico e o jurídico, em suas formas puras, é possível encontrar uma terceira via, que ultrapasse aquele movimento ideológico, tão típico (e necessário) oriundo dos anos de arbítrio, para uma necessária evolução: a ação política em ambiente que deixa de ser de competição partidária e ideológica e de conspiração, passando a ser de construção solidária do bem comum.

A participação social não é uma panaceia: esta é uma lição depreendida empiricamente da realidade dos Conselhos de Saúde no Brasil, representando, também, um processo oneroso para o cidadão comum e que costuma ser apropriada e mantida por determinados grupos sociais, como funcionários públicos, letrados, militantes políticos, conforme também demonstra abundante literatura sobre o assunto, tanto nacional como estrangeira.

Verifica-se então, de imediato, que as diferenças existentes entre o Brasil e Portugal neste campo são marcantes.

Em primeiro lugar, embora a proposta portuguesa pareça ser muito mais modesta do que a brasileira, chegando mesmo a parecer excludente em relação ao segmento dos usuários, isso merece maior aclaramento. Com efeito, trata-se de um projeto muito mais polissêmico, com níveis de representação múltiplos e diferenciados e atores diversificados, além de situados em diferentes pontos da cadeia democrática. Neste aspecto, é preciso distinguir que o sistema político português é parlamentarista desde sua base municipal e no qual o princípio da “separação de poderes” faz pouco sentido, tanto é que se no Brasil é vedada a participação do Legislativo nos conselhos, em Portugal isso faz parte obrigatória do processo de participação.

Os usuários (utentes) de fato estão pouco representados no sistema português, sendo mesmo escolhidos de forma indireta, pelo Legislativo e não por organismos da própria sociedade. Mas em compensação os mecanismos democráticos são bem mais amplos e ramificados neste país do que no Brasil, com um sistema representativo de forte base local (voto distrital) e mecanismos de prestação de contas mais apurados por parte dos representantes.

Penso também que a “modéstia”, ou digamos a aparente carência de ambição do sistema português de participação, tem a ver mais com sua vinculação à realidade concreta do que propriamente a alguma falta de vontade ou mesmo de ousadia política. É como se a democracia em Portugal se distribuísse igual a “raízes de grama”, não através de uma plantinha aqui e outra ali, para usar uma imagem da natureza. O sistema brasileiro promete deliberação e autonomia das decisões dos conselhos e conferências, mas na verdade não se mostra capaz de cumprir tais requisitos, até mesmo porque eles se chocam com os dispositivos constitucionais em vigor, nos quais se o poder se realiza “em nome do povo”, de forma intransferível ele é exercido, de forma indireta, por parte dos governos.

Aliás, sintoma dessa pretensa modéstia, mas na verdade atenção à realidade tal como ela se apresenta, é a denominação do “sistema” de saúde em Portugal como “Serviço Nacional de Saúde” (SNS), talvez por se considerar, desde sua origem, que Saúde é algo bem mais amplo e multifatorial do que aquilo que estaria sob a alçada de um “sistema” específico.

Algo que também parece fazer parte do modo português de fazer participação (e na saúde como um todo) é a aceitação de mudanças permanentes no sistema, conforme se vê na normatização que ainda vem sendo construída após 50 anos de revolução democrática. Exemplo disso é a atual discussão, por parte da Assembleia da República, de uma nova Lei de Bases para a Saúde, com um abrangente repertório de questões atuais e que definitivamente não seriam pertinentes e nem teriam como ser abordadas nos primórdios do sistema, nos anos 70. Isso realmente é uma situação bastante diferente do que vigora no Brasil, onde forças antagônicas se digladiam, umas querendo fazer retroceder as conquistas, outras tentando manter a todo custo o arcabouço inicial do sistema, independente de ele ainda ser útil ou não.

Chama também atenção, por seu reflexos nos serviços de saúde, o princípio já comentado aqui de que as mudanças políticas em Portugal, desde a Revolução dos Cravos, têm como tendência se procederem mais pelas  bases e menos pelo alto, através de processos de consenso, concertação e ampliação de apoios, coisas possíveis em um país onde o impulso democrático se afirma a cada dia, ao invés de balançar ao sabor dos ventos. Isso, com certeza, faz muita diferença.

Enfim, vale o comentário de Castells a respeito de uma pichação nos muros de Barcelona, à época da redemocratização da Espanha: “eu, tu e ele participamos; eles decidem…”. A essência do processo participativo é esta: entre participar e decidir não deveria haver grande distanciamento. Em Portugal, certamente, este caminho está trilhado de maneira mais abrangente, mais realista e mais efetiva. Temos muito a aprender aqui.

 

Referências:

  1. Mauro Serapioni, Pedro Lopes Ferreira, Patrícia Antunes. Participação em Saúde: Conceitos e Conteúdos. Notas Econômicas. Dezembro ’14 / (26/40). http://dx.doi.org/10.14195/2183‑203X_40_2
  2. Sofia Crisóstomo, Ana Raquel Matos, Marta Borges e Margarida Santos. Mais participação, melhor saúde: um caso de ativismo virtual na saúde. Forum Sociológico Série II. 30 | 2017 Internet e Ativismos em Saúde.
  3. Flavio Goulart. https://veredasaude.com/2013/12/04/nos-participamos-eles-decidem/
  4. Flavio Goulart. https://veredasaude.com/2013/10/16/participacao-social-em-saude-e-bem-mais-do-que-manda-a-lei-8112/

 

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