Saúde um Portugal (II): por que eles sim e nós não?

Como comentado em texto anterior, as coisas da saúde em Portugal estão longe de serem perfeitas, persistindo desigualdades diversas entre as regiões do país, nas várias faixas etárias, entre os dois sexos, etc. Mas mesmo assim, o Sistema Nacional de Saúde (SNS) português, criado após a Revolução dos Cravos de 1974, dentro de uma proposta racionalizadora, unificadora e garantidora de direitos, parece avançar sem grandes retrocessos. Já no Brasil, como se sabe e se vê todos os dias, o nosso pobre SUS, criado com lógica semelhante, é assaltado a toda hora por ameaças diversas, que vão desde a descrença geral, seja dos usuários e dos seu servidores, para não falar dos agentes políticos, até o corte puro, simples e sistemático dos recursos destinados a ele.

Aqui cabem as palavras que Fernando Pessoa um dia disse sobre seu país natal, lamentando a sorte do mesmo: “ainda falta cumprir-se Portugal”. Mas hoje, com efeito, se Portugal já foi capaz de “cumprir-se” perante a União Europeia e o Mundo, o nosso pobre país e o SUS, de quebra, vivem aos trancos e barrancos, descendo a cada dia sua penosa ladeira, em particular nos anos mais recentes.

Tendo oportunidade de ver de perto as coisas de Portugal, me ponho a indagar e buscar explicação para tanto. Porque aqui a saúde está dando certo e no Brasil existem tantos percalços? Tal pergunta vale também para a educação, para a segurança pública, para os serviços urbanos, para a cultura, para a seguridade social – para a realização da cidadania enfim.

Em busca de respostas, tentarei alinhavar algumas ideias sobre o campo da saúde, que me diz respeito e com o qual tenho mais familiaridade.

Tanto o SNS português como o SUS brasileiro, de certa forma, se afiliam à onda de reformas desencadeadas pós-segunda Guerra Mundial, cujo paradigma é a criação do National Health Services inglês, dentro da chamada concepção Beveridgeana, com as ideias matrizes de direito universal; regionalização e hierarquização de serviços; equidade na atenção; foco em necessidades populacionais, entre outras.

Em Portugal como no Brasil ocorreram processos de processo de reforma nos sistemas de saúde, como decorrência da superação de regimes autoritários, respectivamente a ditadura obscurantista e isolacionista de Salazar, como seu mito do “orgulhosamente sós” e o governo dos militares no Brasil, de natureza desenvolvimentista e de abertura econômica, mas também fortemente autoritário. Quase cindo décadas num caso e pouco mais de duas no outro. Mas aqui começam as diferenças reais…

E essas diferenças tem seu ponto mais profundo na forma de transição política existente em cada caso. Em Portugal, com o regime já desfeito pela morte e deposição “pelo alto” de Salazar, ocorrida nos anos anteriores a 1974, ocorre uma revolução comandada por militares de baixa patente, os famosos Capitães, que a princípio reclamavam de salários e maior prestígio das Forças Armadas, mas cujo movimento foi de pronto apoiado e propagado entre outras forças sociais, inclusive pela esquerda. No Brasil prevaleceu o velho modo de se fazer política, já presente nas décadas anteriores e, aliás, desde a deposição da família real pelos militares republicanos: as elites econômicas e políticas se acertarem “pelo alto”.

Assim, na base daquele lampedusiano “que tudo mude para nada mudar”, veio a Nova República, a Constituição de 1988 e o SUS. Mas quanto a este último é preciso fazer justiça: era um sonho generoso de mudança real, liderado por intelectuais da saúde e burocratas iluministas, mas caiu no pecado de ter sido projetado para um país que estava apenas nos sonhos deles, sem maior ancoragem na realidade.

Já em Portugal, na ocasião, as coisas mudaram de forma mais intensa e consequente. Os capitães revoltosos não se arvoraram a comandar a transição, da mesma forma que não o fizeram as velhas elites formadas no salazarismo, eventualmente convertidas em “democráticas”.  Depois de um ano de perturbações que pareciam não ter fim e até mesmo vir a inviabilizar o movimento revolucionário, a força de uma nova Política com “P” maiúsculo e realmente responsável se fez mostrar e eleições livres foram convocadas, com ampla participação das correntes políticas e partidárias e também cidadãs. Na sequência, já em 1976, uma nova Constituição republicana foi promulgada e isso moldou e ainda vem moldando o cenário político em Portugal. Nada de arranjos pelo alto, como se vê, mas apenas política, nada mais; Boa Política, como deve ser.

Além de tal política, consequente, realista e acima de tudo de boa qualidade, exercida nos diversos setores de governo, provavelmente teve influência na formação e na evolução da política de saúde em Portugal pós revolução, um certo senso de realidade por parte de quem formulava os planos. De fato, a mudança do status quo vigente na saúde parece ter sido calculada, de forma a não ser dolorosa e disruptiva; e muito menos focada em fantasias irrealizáveis. Assim é que a criação do SNS, em 1979, estabeleceu um sistema de controle central, com gestão descentralizada, sendo mantidos alguns dispositivos salazaristas, como a assistência diferenciada para funcionários públicos e militares. A atuação mista entre o público e o privado, já tradicional no país, foi mantida e reconhecida como parte integrante do novo sistema.

O resultado disso aparentemente poderia ser semelhante ao que ocorreu no SUS, mas não foi bem assim. Aqui, os defensores de um sistema público puro foram, por assim dizer, derrotados nos embates da Constituinte de 1986-88 e a partir daí estabeleceu-se uma autêntica mistura de água e óleo entre a atuação pública e a privada, com lógica, financiamento e principalmente obstáculos irremediáveis a uma aproximação conceitual e operacional. Um bom exemplo disso é o da formação de gestores para o novo sistema, que no Brasil transcorre de forma isolada e alheia entre, de um lado, as instituições públicas de ensino, como por exemplo a ENSP-Fiocruz, com tradição inteiramente moldada na desconstrução do sistema anterior e; e, de outro, instâncias como a FGV, nas quais se impôs a lógica de custo x benefício, eficiência, cálculo atuarial e outros temas de suposto interesse só para a saúde “como fonte de lucro”.

A decorrência é que, em Portugal, os componentes público e privado do sistema de saúde atuam de forma complementar ou suplementar, em relações reguladas pelas leis e normas do SNS. No Brasil a relação é de estranhamento e, na pior das hipóteses, de predatismo entre um setor e outro, que simplesmente “não conversam” entre si.

Merece destaque também o modo messiânico como a reforma sanitária foi conduzida no Brasil, por intelectuais das universidades e do próprio sistema público, que trataram as mudanças necessárias como verdadeira “missão civilizatória”, dentro de uma lógica leninista de servirem de “correia de transmissão” entre as massas e as estruturas de poder. Sem dúvida, tais atores foram generosos em seus desejos, mas talvez tenham falhado por pelo menos duas razões. Primeiro, por não terem avaliado corretamente as potencialidades da realidade institucional e mesmo cultural que pretendiam mudar; segundo, por acreditarem que havia por trás de sua ação – e nisso foram bastante explícitos – um verdadeiro movimento de massas, que na verdade nunca existiu. Um bom exemplo disso foi o movimento de abandono (ou mesmo de não inclusão) ao SUS, persistente desde os primórdios da reforma, por parte do movimento sindical brasileiro, particularmente de funcionários públicos.

É claro que existem diferenças estruturais entre os dois países que também são relevantes para se tentar explicar tal cenário. Não nos esqueçamos que em Portugal não crescem jaboticabas, como é o caso da estranha federação brasileira em que União, Estados e Municípios não só disputam competências como estão submetidos a uma lógica nominalmente (des)centralizadora, mas com os discursos, inclusive da Constituição, completamente díspares em relação às práticas políticas reais.

Ao contrário do Brasil, Portugal é um país unitário, no qual a saúde está diretamente sob o comando do nível central de governo e isso significa que não há o poder intermediário de estados, ao mesmo tempo que na outra ponta da linha, o poder se constrói dentro de uma pirâmide ascendente, a partir das freguesias, nas quais juntas de cidadãos, não de políticos profissionais, tomam as decisões. Tudo isso dentro de um sistema parlamentarista de governo, com representantes eleitos a partir do voto de eleitores geograficamente referenciados, enquanto no nível central os poderosos da vez só se mantêm enquanto persistirem as condições de legitimidade que o sistema prevê.

Não estou defendendo com isso o parlamentarismo também para ao Brasil. Tenho sérias dúvidas se nossas tradições de soberania presidencialista não seriam capazes de arruinar uma boa ideia como esta.

Em estudo recente, (https://observador.pt/especiais/os-anos-da-troika-portugal-foi-o-unico-pais-a-sair-da-crise-com-menos-desigualdade/ ), citado por mim no primeiro artigo dessa série, os autores destacam a capacidade portuguesa de ter protegido as parcelas mais vulneráveis da população diante do quadro impositivo da troika, considerando que isso se deveria ao fato de que em Portugal as elites políticas, formadas na radical transição para a democracia nos anos que se seguiram a 1974, foram capazes se ter maior sensibilidade às demandas da sociedade,  destacando também a atuação firme do Poder Judiciário em barrar algumas situações absurdas.

Razão, Sensibilidade e Garantia de Direitos: esses devem ser os fatores mais importantes, de fato, que fazem de Portugal um país hoje tão diferente do Brasil, não só na saúde como em outros campos políticos, culturais e sociais.

Uma última consideração, um tanto subjetiva, sem dúvida. Ando por aqui muito e vejo acima de tudo uma cidade limpa. Se vou a um banheiro público, ele se apresenta decente. Ainda não vi um equipamento social, como banco de praça, aparelho de ginástica ou bebedor, vandalizado. Nos lotes vagos não se joga lixo. Alguma pichação, mas isso agora virou arte. Ao mesmo tempo vejo nas ruas muitos compatriotas, que reconheço pelo falar brasileiro; muitos africanos, indianos e orientais também. Gente que em seus países de origem, particularmente se for o Brasil, as cidades são sujas, os equipamentos públicos vandalizados, os banheiros hediondos. Por que aqui é assim e lá é diferente, penso eu. Seria a força da repressão? Certamente não. Quase não se vê polícia ou vigilância por aqui. Por que aqui este pessoal se enquadra no modo de ser local assim tão tranquila e completamente? Concluo que deve ser algo mais profundo: são os bons exemplos que geram boas práticas. Isso ajuda a explicar também o por quê certas coisas dão certo em uns lugares e não avançam em outros, como é o caso dos sistemas de saúde.

***

E já que citei Pessoa no início, aqui vai o Poema completo.

INFANTE

Fernando Pessoa

 

Deus quer, o homem sonha, a obra nasce,

Deus quis que a terra fosse toda uma,

Que o mar unisse, já não separasse.

Sagrou-te, e foste desvendando a espuma,

 

E a orla branca foi de ilha em continente,

Clareou, correndo, até ao fim do mundo,

E viu-se a terra inteira, de repente,

Surgir, redonda, do azul profundo.

 

Quem te sagrou criou-te português.

Do mar e nós em ti nos deu sinal.

Cumpriu-se o Mar, e o Império se desfez.

Senhor, falta cumprir-se Portugal!

 

 

 

Uma resposta para “Saúde um Portugal (II): por que eles sim e nós não?”

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s