Atenção candidatos: o que fazer para melhorar a Saúde?

A Folha de São Paulo publicou, sob a coordenação editorial das jornalistas Cláudia Collucci e Natália Cancian, com apoio da Revista Brasileira de Ciência e Saúde Coletiva (Abrasco) e do CFM, no dia 25 de agosto último, uma ampla matéria intitulada “O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país”. Foram entrevistados alguns nomes importantes do setor saúde no Brasil, tanto da esfera pública, como da privada. Foram ouvidas as seguintes pessoas, com as instituições representadas: Gastão Wagner (Abrasco); Martha Oliveira (Anahp); Mauro Junqueira (Conasems); Deborah Malta (UFMG); Roberto Umpierre (UFGRS); Gonzalo Vecina Neto (USP); Ana Maria Malik (FGV); Edson Araújo (Banco Mundial); Paulo Furquim (Insper); Elizamara Siqueira (Coren/SC); Claudio Lottenberg (Coalizão Saúde); Mário Scheffer (USP); Humberto Fonseca (SES-DF). Como se vê, a nossa cidade esteve representada pelo seu Secretário de Saúde, Humberto Fonseca. O que podemos tirar de proveito de tal conversa? 

Em primeiro lugar, vai a lista de temas levantados, em número de dezesseis: 1. Aumentar cobertura da atenção primária (APS); 2. Ampliar participação de enfermeiros e outros profissionais; 3. Implementar a figura de um “coordenador de cuidado”, profissional que orienta caminho do usuário na rede; 4. Reorganizar rede hospitalar e estimular regionalização de serviços; 5. Melhorar sistema de regulação de filas no SUS; 6. Aumentar integração entre sistemas de dados em saúde e transparência de dados ao usuário; 7. Melhorar a coordenação do sistema de saúde pública com o privado; 8. Redefinir nível ideal de descentralização e regionalização da saúde; 9. Criar novos modelos com foco no idoso e no doente crônico; 10. Acelerar implementação de diretrizes clínicas integradas e baseadas em evidências; 11. Implementar avaliações de desempenho e qualidade dos serviços; 12. Mudar remuneração de prestadores de serviços com base em qualidade e produtividade; 13. Definir a extensão da cobertura universal do SUS; 14. Criar planos “populares”, com menor cobertura de serviços; 15. Exigir experiência e formação técnica para cargos de gestores; 16. Criar mecanismos de estímulo à fixação de médicos e fiscalizar qualidade da formação. A matéria trata cada um deles mediante uma abordagem de: O quê; Como; Impacto (alto, médio, baixo) e Prazo (longo, médio, curto).

Em ano de eleições a iniciativa me parece exemplar, até pela seriedade das pessoas que se responsabilizam por tal trabalho, jornalistas competentes e respeitadas, além daqueles que foram ouvidos. É verdade que ainda não se tem acesso aos planos reais de cada candidato ao Executivo, seja local ou nacional, pois como se sabe o material que entregam ao TRE no ato da inscrição da candidatura é apenas simbólico. Em todo caso, sem querer ser profético, creio ser possível antever algumas platitudes e incongruências que aparecerão nos debates e nos documentos que se sucederem. Exemplos: oferecer saúde dentro de casa para todos; medicamentos pegos diretamente nas farmácias, mediante um “vale” ou algo parecido, quando não entregues em casa; a volta dos antigos Centros de Saúde frejatianos; um hospital em cada cidade; delegação de tarefas a igrejas evangélicas, por exemplo, no tratamento da drogadição. Do outro lado do espectro ideológico, as promessas candentes de contemplar as camadas mais carentes e marginalizadas da população, geralmente assim designadas: LGBT (XYZ…); afrodescendentes; moradores de assentamentos; índios do Setor Noroeste; mulheres em geral e profissionais do sexo. E os mais pobres? Não costumam ser lembrados como tal, embora certamente façam parte das preocupações de tais setores progressistas.

Mas é preciso olhar a questão da saúde com mais seriedade, profundidade, abrangência e coerência, sem dúvida. Este texto vai nessa direção, pegando carona na lista de indicativos relativamente abrangente que nos traz a pesquisa divulgada pela FSP.

Inicialmente, creio que seria didático categorizar a lista acima em tópicos temáticos mais amplos, como mostro abaixo:

  1. Modelo assistencial: aumentar cobertura da atenção primária; reorganizar rede hospitalar e estimular regionalização de serviços; melhorar sistema de regulação de filas; definir melhor a cobertura universal do SUS.
  2. Recursos humanos: ampliar participação de enfermeiros e outros profissionais nas equipes; exigir experiência e formação técnica para cargos de gestão; estimular a fixação de médicos e a fiscalização da qualidade da formação nesta área.
  3. Gestão em geral: implementar avaliações de desempenho e qualidade dos serviços; mudar remuneração de prestadores de serviços com base em qualidade e produtividade.
  4. Gestão da clínica: implementar a figura de um “coordenador de cuidado”; focalizar o idoso e o paciente crônico; implementar diretrizes clínicas integradas e baseadas em evidências.
  5. Sistemas de apoio: integrar sistemas de dados em saúde e garantir transparência de dados ao usuário.
  6. Relações público – privado: melhorar a coordenação do sistema de saúde pública com o privado; analisar a real conveniência de “planos populares”.
  7. Relações federativas: definir melhor o nível ideal de descentralização e regionalização da saúde.

Como estamos no DF e este blog é um espaço voltado para a questão local da saúde, proponho-me a fazer uma resenha sobre cada um destes grandes tópicos e sua relação com a saúde em nossa cidade, para o que discussões e acréscimos serão muito bem vindos. Estes podem até não ser exatamente os nosso problemas, mas certamente as categorias tratadas na pesquisa podem servir para orientar discussões a respeito. Convido os leitores a participar! E, se for possível, os candidatos a tomarem conhecimento…

***

A seguir, então, primeiro a análise relativa ao DF; depois uma síntese dos achados da pesquisa em foco.

1. Em primeiro lugar, o modelo assistencial. Aumentar cobertura da atenção primária é hoje consenso absoluto mundial, embora no Brasil possa ter gente que discorde; mas isso é irrelevante, pelos argumentos e por quem ainda os enuncia… Mas o fato é que os sistemas de saúde realmente bem sucedidos no mundo já fizeram tal movimento, ao longo de décadas. Justiça seja feita à experiência brasileira de Saúde da Família, observada e elogiada em todo o mundo, mas que entretanto vem sofrendo restrições por parte das autoridades do Ministério da Saúde, particularmente nos últimos dois anos, situação bastante agravada pelo congelamento de gasto social da Emenda Constitucional 95 (austeridade à brasileira da Era Temer…). Mas não basta “botar placa” e inaugurar serviços. A APS é hoje, em todo o mundo, uma área de conceitos bem definidos, não uma opção precária para pobres e periféricos, instrumento de gerar votos ou uma panaceia. Os melhores sistemas de saúde no mundo contam com tal estratégia para compor sua racionalidade, inclusive de custos. O grande problema, aqui no DF e alhures, ainda é a baixa qualificação da maioria dos egressos das escolas médicas para este tipo de prática (da mesma forma que seus professores…). A iniciativa de “conversão” de médicos e de outros profissionais, realizada pela atual administração da SES-DF, não deixa de ser meritória, mas sua eficácia e sustentabilidade continuam bastante questionáveis. Quem assumir o governo não carece de inventar a roda e nem de dar uma guinada ao passado. Já há conhecimento e tecnologia de sobra acumulados nesta área.

Reorganizar rede hospitalar e estimular regionalização de serviços é outro desafio. As ilusões do senso comum de que é preciso ter uma hospital em cada cidade ou bairro não se sustentam. Hospitais passam a ser administráveis quando ultrapassam os 200 leitos. Fora disso têm custos desproporcionais aos benefícios. Além disso, devem ser mais centralizados e para funcionarem bem precisam contar, na base, com uma sistema de atenção primária eficiente. Devem ter também um bom sistema de regulação de filas, para o que existem tecnologias adequadas, não muito ao gosto de certo tipo de político, que também abunda por aqui (não é Seu Crivela? Verdade, dona Faraj?).

A questão de definir melhor o que vem a ser a tal “cobertura universal” do SUS não é assunto para o nível local, pois deriva diretamente da Constituição. O que continua valendo, no DF e em toda parte do Brasil (mas não, por exemplo, em todos os países latino-americanos, além da Venezuela) é o que está escrito na Carta Magna: A saúde é um direito de todos e responsabilidade do Poder Público (Art. 196). Mas “dar tudo para todos”, como querem alguns intérpretes radicais da Constituição é outra conversa…

2. Recursos humanos. O tema é muito vasto, mas foi tratado na matéria em foco mediante duas vertentes. Primeiro, a de ampliar participação de enfermeiros e outros profissionais nas equipes de saúde. De fato, atualmente há uma tendência mundial no sentido de que a enfermagem desempenhe um papel crítico no avanço da Atenção Primária à Saúde, como tem sido apregoado e incentivado pela Organização Mundial da Saúde. Além disso, configuram práticas consagradas nos bons sistemas mundiais de saúde, como é o caso do Canadá, do Reino Unido, de Cuba e de outros países, nos quais novos perfis, ditos de “enfermeiros em práticas avançadas” são fundamentais na construção da APS e, em particular, na promoção da saúde, na prevenção de doenças e nos cuidados às populações de áreas rurais e carentes. Além disso, enfermeiras (os) são também essenciais para atender às necessidades crescentes de saúde da população e alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. O Conselho Regional de Enfermagem do DF assim se pronuncia a respeito de tal assunto: “a enfermagem pode desempenhar um papel crítico no avanço da APS. Novos perfis, como os enfermeiros de prática avançada, conforme discutidos neste documento, podem ser fundamentais nesse esforço e, em particular, na promoção da saúde, prevenção de doenças e cuidados, especialmente em populações de áreas rurais e carentes”.

De toda forma, creio que se pode afirmar que existem, no DF e seu Entorno, talvez uma dezena de cursos superiores de enfermagem, que colocam no mercado algumas centenas de profissionais e cada ano. Não se sabe exatamente onde vão essas pessoas cumprir seu destino profissional, mas acredito que a maioria é daqui e aqui deve ficar, até porque existem cursos dessa natureza em quase toda parte no Brasil, e assim as migrações não fariam muito sentido. A maioria dos formandos talvez procure seu primeiro emprego em hospitais, pois afinal é a este tipo de estabelecimento que se associa mais frequentemente o papel da enfermeira(o), desde os tempos Nightingaleanos… Mas ao mesmo tempo se sabe que os hospitais brasileiros estão se reduzindo em número, embora aumentando em tamanho. De toda forma, como oportunidade de carreira, não parece muito brilhante o futuro desta via para quem é egresso dos cursos de enfermagem. Mas, na verdade, não deveria haver motivo para desassossego ou pessimismo, pois há portas abertas para os enfermeiros(as) fora dos hospitais. Muitas portas, aliás… Quem quiser fazer uma boa proposta para saúde, e de quebra amealhar uns bons votos entre a numerosa categoria dos enfermeiros(as), que fique atento a isso.

A segunda diretriz diz respeito a passar a exigir experiência e formação técnica para cargos de gestão. Nada mais adequado. Aliás é o que já acontece extensivamente na maioria dos países (sérios) do mundo. A Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), diretamente ligada à SES-DF, representa por si só um enorme bônus para a resolução de tal desafio. Assim, a questão é: blindar totalmente a saúde das influências político-eleitorais, além de incentivar a competência e o compromisso de que está em cargo de direção na saúde. Coisa difícil, mas que deve ser perseguida – aqui no DF, nem se fala. E que tal blindagem alcance também a sofreguidão sindicalista…

Outra diretriz é o estímulo à fixação de médicos e fiscalização da qualidade da formação nesta área. Bom, neste aspecto temos aqui no DF um enorme contradição. Faltam médicos na atenção primária e em muitas especialidades, particularmente nas unidades mais periféricas; ao mesmo tempo somos a cidade com mais médicos per capita no Brasil, acima de quatro por mil habitantes. Como resolver? Certamente não seria apenas com alguma suave persuasão. É necessário combinar mecanismos de coerção (econômica e funcional) e consenso (com apelo a valores…).

Que fique a lição: lidar com a problemática dos recursos humanos, sem dúvida um fator essencial para o bom desempenho dos sistemas de saúde, não significa, necessariamente, ter que se dobrar o tempo todo às aspirações corporativas. Isso exige dose superior de sensibilidade e inteligência política, para o manuseio dos mecanismos de coerção e consenso oferecidos dentro do panorama legal.

3. Gestão em geral: As recomendações começam pela implementação de avaliações de desempenho e qualidade nos serviços. Isso constitui hoje uma tendência universal nos sistemas de saúde, como, aliás, em muitas outras atividades humanas. Na Educação, com o ENEM e outras iniciativas, tal processo já pode ser considerado como consolidado no Brasil, apesar das resistência ideológicas e corporativas que marcaram seu início, ainda na década de 90. Assim, a lógica de um serviço de saúde não deve se pautar apenas pelo ritmo e pelos quantitativos de produção de procedimentos, embora isso possa ter importância no resultado final. Da mesma forma, unidades “bonitinhas” e bem equipadas não são o bastante, se não produzirem resultados. A palavra-chave, portanto, é resultado. Ou se quiserem, impacto. E isso pode ser medido, por exemplo, pela redução de internações às condições sensíveis à atenção primária; pela anulação de amputações em diabéticos ou de acidentes vasculares em hipertensos; pela percentagem de mulheres que conseguem fazer o pré-natal – e assim por diante.

É claro que as corporações não gostam muito de novidades como essa. Há sempre uma liderança a alegar que o “governo”, esta eterna entidade mítica e maléfica, não oferece condições para tanto e se utiliza de tal artifício, na verdade, para exercer “assédio moral” sobre os trabalhadores. Assédio moral, para quem não sabe, é o novo nome do fenômeno representado pelo esforço das chefias que tentam fazer os funcionários trabalharem e produzirem.

A importância dessa mudança de paradigma, de produção para resultados, é que ela pode passar a compor e direcionar, inclusive, o montante de ganhos dos servidores, seja individual ou coletivamente. A questão é, portanto, calcular adicionais de remuneração de prestadores de serviços com base em qualidade e produtividade, como está na publicação que estamos analisando. Vale também para quem presta serviços de pessoa jurídica ao SUS, por exemplo, clínicas especializadas e hospitais. Os bons serviços de saúde no mundo já fazem isso, inclusive em  algumas cidades brasileiras como Curitiba.

Quem quiser promover uma verdadeira revolução na saúde em seus planos de governo pode começar por aí. Mas que não se preocupe em demasia com os sindicatos e as entidades corporativas. Nem que seja pela força do argumento financeiro, um dia eles vão entender…

4. Gestão da clínica. A palavra gestão é geralmente empregada no sentido do parágrafo acima. Mas na saúde contemporânea ela reúne, também, uma série de características e iniciativas que se aplicam ao acompanhamento clínico de pacientes, seja individual ou coletivamente.  Em termos simplificados, a gestão clínica é essencialmente um processo de mudança organizacional e cultural marcado pela descentralização das decisões técnicas, administrativas, gastos e de produção aos responsáveis pelas unidades de produção na saúde. A gestão da clínica oferece aos pacientes melhores resultados em sua interação com os serviços de saúde (efetividade); possui também potencial para mudar favoravelmente o curso clínico da enfermidade (eficácia), com custos comprovadamente menores para o usuário e para a sociedade (eficiência).

Três das medidas propostas na pesquisa da FSP, Abrasco e CFM fazem parte do universo de tal tecnologia: a figura de um “coordenador de cuidado”; o foco no idoso e no paciente crônico; a implementação de diretrizes clínicas integradas e baseadas em evidências. Além dessas, a elaboração de protocolos, ou seja, rotinas de atendimento construídas ou aceitas solidariamente que devem ser seguidas por todos, ao invés do uso abusivo daquela “autonomia” (na verdade, soberania…) tão cara aos meus colegas médicos.

Intervenções baseadas em evidências é outra palavra chave da gestão da clínica. Ela representa a adoção de técnicas oriundas de outros ramos da ciência, tais como meta-análises da literatura, analises de risco x benefícios de procedimentos, experimentos clínicos controlados, dentre outras. Seu objetivo é o de que os médicos façam uso consciente, transparente e judicioso das melhores evidências disponíveis, ao tomarem decisões em seu trabalho de cuidado de pacientes.

Que tal se os políticos se preocupassem com algo assim, não só em seus planos de governo mas em suas atitudes cotidianas: decisões conscientes, transparentes e judiciosas, tomadas em benefício da sociedade e não de apaniguados?

5. Sistemas de apoio. O foco principal está nos sistemas de informação, particularmente na necessidade de integrar conjuntos de dados e garantir transparência junto aos usuários. Estamos longe de garantir isso não só aqui no DF, mas no Brasil como um todo. Há avanços, mas o acesso amplo e irrestrito às bases de dados disponíveis ainda é tarefa para especialistas. Quando se fala de dados é bom caracterizar sua natureza não só epidemiológica, como financeira e gerencial. Por exemplo, quando se chega a uma unidade qualquer do sistema, o mais correto seria se apresentar um painel em que o nome (e também a foto), os horários de trabalho de todos os que ali trabalham, assim como o repertório de serviços oferecidos pela unidade estivessem expostos e traduzidos de forma bem clara. Isso para falar apenas em informações úteis no cotidiano. Todos aqueles que, por motivo de pesquisa acadêmica ou mesmo curiosidade, tentaram levantar informações nas páginas web de órgãos públicos de saúde sabem do que se fala aqui.

Integração e transparência, eis a questão. Candidatos: atenção!

6. Relações público – privado. Não há qualquer coordenação entre a prestação de serviços dentro do sistema público de saúde e o privado no Brasil; o DF não foge à regra. Quem fiscaliza a prática médica é o Conselho de Classe-CRM (órgão federal), enquanto os planos de saúde são fiscalizados (há controvérsias quanto ao teor de tal “fiscalização”) por uma agência autônoma nacional, a ANS. Ou seja, não cabe praticamente nada ao governo local neste quesito, salvo aplicar as normas de vigilância sanitárias relativas aos estabelecimentos e cada setor.

Nada impediria, contudo, que algumas normas de convivência fossem adotadas com os planos de saúde, abrangendo, por exemplo, a associação com os planos de saúde para a realização de medidas coletivas, tais como imunização e divulgação sanitária. Um dia, quem sabe, os serviços básicos de saúde do SUS poderiam ser também utilizados livremente pelos usuários dos planos, mediante contrapartidas nas áreas especializadas e de maior complexidade.   Nesse aspecto, é bom lembrar, o que realmente “pega” é a do ressarcimento ao SUS pelos atendimentos que o mesmo faz aos beneficiários de planos, aspecto cuja simples discussão causa repulsa às operadoras. Isso talvez seja coisa para um futuro ainda remoto.

Quanto à real conveniência dos chamados “planos populares” isso também escapa completamente às possibilidades de interveniência local, embora se constitua uma realidade que de uma forma ou de outra, como no caso das “clínicas populares”, deverá entrar na agenda dos gestores do SUS no DF. Não é demais lembrar que os especialistas e acadêmicos pró SUS ouvidos na pesquisa são praticamente unânimes em rejeitar este tipo de solução.

Falando em clínicas populares, não seria o caso de compreender melhor seu funcionamento ao invés de rejeitá-las pura e simplesmente como diabólico produto anti-SUS? Não seria mais adequado aperfeiçoar a notória incapacidade que o Estado brasileiro tem de regular qualquer coisa, para transformar este suposto vilão de hoje em potencial instância acessória do sistema? Quem sabe clínicas desse tipo – não necessariamente as que já estão aí – poderiam suplementar a base e mesmo os segmentos intermediários do SUS, oferecendo seus produtos mediante contratos por regulação estatal competente, com remuneração por indivíduos ou grupos sociais atendidos, nos quais se incluiria – e  se cobraria! – a produção não só quantitativa como de resultados para a saúde de todos? À semelhança do Programa Bolsa Família os usuários realmente pobres não teriam custos em seu atendimento; para os demais, coparticipações não abusivas e definidas contratualmente. E quem por acaso se meter no negócio e não tiver competência, que seja descontratado. Mas isso é pano para mangas de outra vestimenta…

Temos aqui, felizmente, um caso bem sucedido de relação entre o público e o privado na saúde. Trata-se da parceria entre a SES-DF e o Instituto de Saúde da Criança (Icep), para operação do Hospital da Criança de Brasília. Mas infelizmente, por outro lado, não são todos que o entendem assim, movidos por antolhos ideológicos ou por questões eleitoreiras.

Mas atenção, candidatos: não adianta fugir do problema…

7. Relações federativas. Aponta o documento em foco que é preciso “definir melhor o nível ideal de descentralização e regionalização da saúde”.  A questão federativa brasileira é costumeira fonte de dúvidas e de questionamentos sobre sua viabilidade real. Para os mais críticos somos uma Federação de desiguais, na qual a governabilidade estará sempre ameaçada. Para outros, mais mordazes, o que se criou no Brasil e se cristalizou com a Constituição de 1988, representa uma autêntica “jabuticaba”, uma excentricidade ou algo assim, uma daquelas coisas que só existem por aqui. Seja como for, é em tal geleia que estamos imersos… E podemos dizer que somos até privilegiados, eis que o onipresente Governo Federal paga as contas de nossa polícia, de nossos serviços de saúde e de outras tantas coisas mais. E mesmo com salários de servidores superiores à média brasileira, nem assim o Governo do DF consegue desempenhar bom papel em matéria de políticas públicas.

E sobre tudo isso vem a cereja, ou melhor, a jabuticaba das jabuticabas: somos um Estado, e não um município! Em princípio, isso poderia ser irrelevante, uma mera questão de nomenclatura. Mas politicamente, não é bem assim. Nosso “governador” não faz parte do fórum político – mais prestigiado – dos Prefeitos de Capitais. Ao contrário, no conjunto dos verdadeiros governadores de Estados, acaba sendo visto como uma excrescência, além do mais já suficientemente contemplado pelas transferências de dinheiro federal. Mas afinal, que “estado” é este que não tem municípios verdadeiros? Aqui ronda o perigo: volta e meia surgem no cenário propostas de transformar as atuais “cidades” (anteriormente “satélites”) em verdadeiros municípios, com as respectivas prefeituras, câmaras de vereadores, cargos em comissão, palácios municipais e tudo mais que lhes é de direito. Convenhamos: o que já está ruim, pode ficar pior…

Quem sabe a formação de um Estado verdadeiro, incorporando o Entorno do DF e talvez algumas das satélites pudesse representar um alívio político e financeiro para o DF. Mas haveria sempre o risco, nas condições de temperatura e pressão habituais do Brasil, em se criar mais um problema, ou, pelo menos, de se transferir o problema para outro lugar mais adiante.

Mas voltemos às palavra de ordem: é preciso realmente definir melhor o nível ideal de descentralização e regionalização da saúde. E aqui entra em cena outro dos dilemas do DF: a questão do Entorno.

Este caso específico, o do Entorno do DF, apresenta-se como um espaço complexo de relações interfederativas, bem como entre os governos e a população, com problemas muitas vezes agravados pelas barreiras políticas e geográficas, derivadas da tendência competitiva e até predatória vigente na federação brasileira. Os problemas em tal contexto, sejam de natureza sanitária, econômica, demográfica, cultural, política etc. não têm como serem resolvidos de maneira singela ou apenas dentro dos moldes formais. A busca da governança requer a ampliação do escopo da gestão dos vários participantes da região integrada, em termos de meios e de fins. São novas institucionalidades, que requerem novos instrumentos de ação. Um exemplo concreto disso, na área de segurança pública, foi a criação da Força Nacional de Segurança, que ameaçaria, supostamente, a marcante autonomia dos entes federados, mas que uma vez instalada veio ao encontro das demandas e das necessidades das sociedades política e civil nos locais em que atua.

Há que se ampliar e aperfeiçoar, também, instrumentos eficazes de monitoramento das demandas dirigidas ao DF pelas áreas do Entorno, de forma a se evitar certo achismo e atitudes defensivas e ou conspiratórias que às vezes permeiam as relações entre entes federados na questão da saúde. O pressuposto deve ser o de que o Entorno não é simplesmente um transtorno para o DF, pois a população que nele habita, além de ser portadora de direitos de cidadania tanto quanto aquela que habita a Capital Federal tem também um importante papel na movimentação da economia do DF, já que é no comércio local que costuma fazer suas despesas de custeio familiar e outras. Além disso, estas pessoas não podem pagar os custos da incúria de governantes que permitiram e estimularam a atração fantasiosa de centenas de milhares de migrantes, movidos de outras regiões do País por promessas vãs, com o consequente descalabro da exploração imobiliária nas áreas onde foram forçados a se alojar.

Atuar em tais contextos exigem coragem e determinação – não promessas vãs ou o habitual dar de ombros ao problema. A área do Entorno representa um dilema que afeta diretamente a segurança e os determinantes sociais de uma cidade que é, acima de tudo, a Capital Federal – não é qualquer cidade, portanto. Os problemas acumulados até agora, em quase sete décadas de desvarios políticos diversos, devem ser resolvidos mediante políticas que combinem solidariedade e responsabilidade, de parte não só do DF, como dos demais estados que bem ou mal acabam desaguando suas demandas aqui, no que se pode incluir a Bahia, Minas Gerais e mesmo aqueles mais remotos, como o Piauí, o Maranhão e o Tocantins. E isso sem dispensar, muito antes pelo contrário, um papel de regência e coordenação, a ser exercido pela Autoridade Federal.

Candidatos, atenção: não dá para ignorar os problemas – e as possíveis soluções – para os grandes dilemas do Entorno do DF, que não deve mais ser tratado como transtorno.

***

Vai aqui agora um resumo da pesquisa realizada pela FSP, CFM e Abrasco, da qual estamos tratando neste texto.

O QUE FAZER? IMPACTO / PRAZO O QUÊ – E COMO…
 

AUMENTAR COBERTURA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA (APS)

 

 

 

Alto

 

Médio a longo

Praticamente consensual entre especialistas. Além da cobertura, também a qualidade na atenção primária, porta de entrada para o SUS, dentro de um modelo que favorece atendimento perto do local de moradia e e o cuidado continuado, com cerca de 80% dos problemas de saúde potencialmente resolvidos. Ainda falta organização, recursos humanos e acesso a tecnologias, equipes sobrecarregadas, baixo acesso a exames complementares. Hoje atinge 65% da população, mas sendo mais resolutiva, a APS pode desafogar filas de espera por exames e a rede hospitalar, em especial emergências. Já existe política bem elaborada, mas nem sempre cumprida
AMPLIAR PARTICIPAÇÃO DE ENFERMEIROS E OUTROS PROFISSIONAIS

 

 

 

Alto

 

Curto a médio

Com a multiprofissionalidade torna-se possível incrementar acesso e eficiência da APS, com mais enfermeiros e outros profissionais de saúde, por exemplo, no pré-natal, puericultura, cuidado de crônicos e doentes de sífilis, HIV e tuberculose. Isso reduz custos e aumenta o acesso. A Organização Pan-americana de Saúde e o Conselho Federal de Enfermagem realizam projeto para capacitação de profissionais na chamada “enfermagem de prática avançada”, voltado para o aumento da cobertura e ampliação do acesso na atenção primária à saúde.
IMPLEMENTAR A FIGURA DE UM “COORDENADOR DE CUIDADO”, PROFISSIONAL QUE ORIENTA CAMINHO DO USUÁRIO NA REDE

 

 

Alto

Médio e longo, a depender do nível de implementação e alcance inicial

 

Rede de saúde no país é fragmentada; o paciente, quando consegue acessar os serviços, passa por diferentes especialistas, com repetição de exames e sem tratamento integrado do quadro. Medida já implementada em alguns países. No Reino Unido, o uso de médicos da família e de enfermeiros como “porta de entrada” do sistema está associado a uma diminuição da taxa de mortalidade de alguns grupos de risco em até 70%. A figura de coordenador associa-se a um atendimento básico, auxiliando no direcionamento a especialistas e exames; avaliando riscos da prescrição conjunta de medicações. Mas seria também necessário integrar de fato a rede, com uso de ferramentas para identificar indivíduos em risco.
REORGANIZAR REDE HOSPITALAR E ESTIMULAR REGIONALIZAÇÃO DE SERVIÇOS

 

 

Alto

Longo

 

Excesso de hospitais pequenos, com alto custo de manutenção e baixa taxa de ocupação (na OCDE, de 71%, no Brasil pouco mais de 30%), com estímulo à competição e não a integração dos serviços. 80% dos hospitais no Brasil têm menos de 100 leitos, sendo o tamanho recomendado em termos de escala 150 a 250 leitos. Especialistas sugerem a criação de fundos regionais, com recursos da União, principalmente, e também de estados e municípios. É preciso estimular as instâncias regionais de saúde para atuarem mais ativamente na gestão da rede, na organização de serviços hospitalares e na vigilância de doenças.
MELHORAR SISTEMA DE REGULAÇÃO DE FILAS NO SUS

 

 

Alto

Médio

 

Longas filas de espera e falta de atualização de dados. Pesquisa recente aponta que 45% dos que usam o SUS esperam mais de seis meses por um atendimento, principalmente de especialista. Opção recente é a de usar a telemedicina para tornar a APS mais resolutiva e evitar encaminhamentos desnecessários a especialistas. O sistema deve também priorizar casos mais urgentes de uma fila de espera. Isso pode ser feito nas regiões de saúde, com critérios diferenciados de acesso, não apenas por ordem de chegada (ditadura do relógio), mas também por fatores de risco, como em outros países.
AUMENTAR INTEGRAÇÃO ENTRE SISTEMAS DE DADOS EM SAÚDE E TRANSPARÊNCIA DE DADOS AO USUÁRIO

 

 

Alto

Médio a longo

 

Vários sistemas de dados em saúde coexistem fragmentados e sem integração, com repetição desnecessária de exames pedidos por diferentes profissionais. Profissionais de saúde e o cidadãos sem controle sobre exames e consultas já realizados ou medicamentos prescritos. O chamado Conjunto Mínimo de Dados (CMD) do SUS, aprovado em 2016 possibilitará que os profissionais de saúde tenham acesso ao mesmo prontuário único, simultaneamente e em diferentes instituições. Experiência internacional mostra que para alcançar a integração completa das informações, acarreta em integrar dados por região ou por nível de atenção em saúde, não apenas em grandes sistemas nacionais.
MELHORAR A COORDENAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA COM O PRIVADO

 

 

Médio

Longo

 

Coordenação de serviços entre SUS e setor privado é nula, embora essencial para reduzir a carga do primeiro, como ocorre em outros sistemas universais de saúde de financiamento majoritariamente público. Experiência internacional mostra que o setor privado é de 20% a 30% mais eficiente que o público. Modelo de Organizações Sociais em Saúde e Parcerias Público-Privadas, embora com ressalvas de especialistas (maior necessidade de controle), começam a marcar presença no Brasil. Entretanto, no Brasil, isenções fiscais para o setor privado da saúde chegam a R$ 32 bilhões ou 32,3% dos gastos federais em saúde. Os sanitaristas pró SUS apontam a necessidade de cortar subsídios ao setor privado e aumentar a oferta de serviços públicos. Já o setor privado defende o oposto.
REDEFINIR NÍVEL IDEAL DE DESCENTRALIZAÇÃO E REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE

 

 

Alto

Longo

 

No SUS optou-se por descentralizar a execução dos serviços de saúde para os municípios, com descompassos entre as responsabilidades atribuídas e a capacidade de execução, já que 80% deles não passam de 20 mil habitantes e 81% são dependentes financeiramente de recursos estaduais e federais. É preciso discutir o nível ideal de descentralização e avançar na criação de regiões de saúde, com negociação permanente entre gestores, inclusive no financiamento. No Reino Unido, por exemplo, a descentralização ocorre por região de saúde independentemente das autoridades municipais. No Canadá e na Austrália, ela se dá em nível estadual ou provincial.
CRIAR NOVOS MODELOS COM FOCO NO IDOSO E NO DOENTE CRÔNICO

 

 

Alto

Médio a longo

 

Em 2030 a população brasileira acima de 60 anos deverá triplicar em relação ao hoje, mas só 10% dos idosos de renda média terão condições de contar com uma cobertura de plano de saúde privado. Efeito associado é o aumento da prevalência de doenças crônicas, o que segundo o IBGE, já afeta a 40% dos brasileiros adultos. Existem modelos inovadores com foco em idosos e doenças crônicas, com a chamada “coordenação do cuidado”, o que significa que cada paciente pode contar com um profissional, em geral um enfermeiro, como o coordenador de seu tratamento. Soluções digitais também estão no cenário: prontuários eletrônicos integrados pela rede, monitoramento remoto e outras tecnologias, como telemedicina. A criação de incentivos financeiros para evitar internações e intervenções desnecessárias pode produzir resultados. O Poder Público precisa investir em projetos de estímulo à alimentação saudável e à prática de atividades físicas
ACELERAR IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS INTEGRADAS E BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

 

 

Alto

Médio a longo

 

Fortalecer o uso da medicina baseada em evidências, para definir protocolos clínicos que fundamentem as decisões de cobertura do sistema e estabeleçam referência nacional para provedores de saúde, sejam eles públicos ou privados. Exemplo interessante é o do Nice (National Institute for Health and Care Excellence), no Reino Unido, com colaboração das partes interessadas, acadêmicos e representantes dos cidadãos para tanto. Foco importante no que “não se deve fazer”. O Brasil tem acelerado a incorporação de tais procedimentos mas o processo ainda é lento, sendo necessário dinamizar a comissão que analisa a incorporação de tratamentos e medicamentos no SUS (Conitec), de fo=rma a torna-la mais participativa, robusta e transparente, a exemplo do que faz o Nice britânico citado acima.
IMPLEMENTAR AVALIAÇÕES DE DESEMPENHO E QUALIDADE DOS SERVIÇOS

 

 

Alto

Longo

 

No Brasil a medição e divulgação de indicadores de custo e qualidade são muito limitadas, embora se saiba que essas iniciativas têm efeito positivo. É necessário incorporar indicadores que atendam às necessidades do cidadão e ao planejamento adequado do sistema. Criado em 2011, o Índice de Desempenho do SUS (Idsus), que se propunha a avaliar a cada três anos por meio de notas a qualidade do acesso à população ao sistema, deixou de ser realizado em 2015. Há também outros indicadores, por meio de iniciativas como o PMAQ (Programa Nacional de Melhoria de Acesso e Qualidade da Atenção Básica), mas os especialistas apontam a falta metodologia que permita maior coleta, acesso e divulgação de indicadores de desempenho pela população geral. Relatório do Banco Mundial aponta que só 27% dos hospitais informam ter algum tipo de avaliação formal de desempenho no Brasil. É sabido que sistemas que implementaram maior transparência de indicadores reduziram em até 30% os índices de mortalidade e em 25% os dias de internação.
MUDAR REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS COM BASE EM QUALIDADE E PRODUTIVIDADE

 

 

Alto

Médio a longo

 

Processos de avaliação atual mostram que o modelo de remuneração do SUS é centrado em volume de serviços e atendimento a doenças, em detrimento do estímulo à ações de prevenção e resultados, não considerando a qualidade e o desfecho do tratamento, seja no privado ou no público. Valores defasados acabam incentivando fraudes e baixa utilização de protocolos e suporte em medicina baseada em evidências. No sistema suplementar, hospitais de ponta estão migrando para modelos com maior foco no desfecho (outcome). Torna-se preciso investir na medição de indicadores de custo, qualidade e desfecho para se estabelecer novos mecanismos de pagamento, baseados em eficácia e nível de cuidado ou região de saúde. Nos EUA, tanto hospitais como médicos recebem bônus quando concluem procedimento com custo inferior ao projetado com a mesma excelência clínica.
DEFINIR A EXTENSÃO DA COBERTURA UNIVERSAL DO SUS

 

 

Alto

Longo

 

Não há clareza no Brasil sobre a cobertura real que o SUS oferece para medicamentos e procedimentos, o que, aliado à burocratização na incorporação de novas tecnologias abre espaço para a judicialização, com custos que chegam a R$ 7 bilhões por ano. O sistema deve continuar a ser universal, mas com uma lista de oferta de procedimentos realmente efetivos, evitando que a cobertura ocorra para um tratamento em detrimento de outro com menor custo e eficácia semelhante. O Brasil poderia se inspirar em experiências de outros sistemas de saúde, por exemplo, na Inglaterra com a agência Nice já citada, que emite diretrizes para tecnologias, medicamentos e tratamentos que podem ser cobertos ou financiados pelo sistema nacional de saúde (NHS).
CRIAR PLANOS “POPULARES”, COM MENOR COBERTURA DE SERVIÇOS

 

 

Negativo

Curto

 

Tal proposta foi apresentada à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em 2017 e tem sido defendida com frequência por operadoras do setor, com a justificativa de evitar sobrecarga no SUS, diante da queda de usuários de planos. Especialistas avaliam que redução do rol de serviços dos planos,  hoje obrigatórios, pode levar a aumento na judicialização do setor, além de prejudicar os pacientes e sobrecarregar o SUS, que ficaria com os gastos de serviços mais complexos
EXIGIR EXPERIÊNCIA E FORMAÇÃO TÉCNICA PARA CARGOS DE GESTORES

 

 

Alto

Médio

 

O Brasil, comparado com outros sistemas de referência, oferece poucos incentivos para a formação de gestores em saúde, com um mercado que incentiva a formação de especialistas, em detrimento de generalistas e de gestores. No Reino Unido, 78% da liderança de hospitais públicos é formada por não-médicos; nos EUA 95%. Já no Brasil a maioria dos gestores de unidades de saúde, ambulatórios e hospitais são escolhidos por indicação política. Pode-se pensar em projetos de leis que reduzam cargos de confiança na saúde, além de definir critérios técnicos e de experiência no SUS para preenchimento de cargos de gestão na saúde, como em hospitais, por exemplo.
CRIAR MECANISMOS DE ESTÍMULO À FIXAÇÃO DE MÉDICOS E FISCALIZAR QUALIDADE DA FORMAÇÃO

 

 

Alto

Médio a longo

 

Brasil tem mais de 450 mil médicos, o maior número de sua história, chegando, em 2020, a 2,5 médicos por mil habitantes, taxa similar a de países desenvolvidos como os EUA. Apesar disso o país ainda tem dificuldade em fixar médicos em cidades menores e distantes, com fortes críticas sobre a qualidade da formação dos profissionais. Entre as sugestões dos especialistas e das entidades estão as mudanças na estruturação do sistema e oferta de planos de carreira em locais onde há maior dificuldade de provimento de profissionais; o desenvolvimento de carreira de Estado para médicos; o aumento da remuneração de médicos da APS; o uso de critérios mais rígidos para avaliação de escolas de medicina.

 

***

Saiba mais…

  1. https://www1.folha.uol.com.br/opiniao/2018/08/pior-sem-ele.shtml
  2. http://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml?FOLHA_KEY_1=8b7b15e2b1a2e84c9e1378afac6da064&FOLHA_KEY_2=1fae3a2ca0cd049227e8f9b2a24d30a2&origin=login
  3. https://saudenodfblog.wordpress.com/2018/05/16/os-enfermeiros-e-a-atencao-primaria-a-saude/
  4. https://saudenodfblog.wordpress.com/2018/07/11/organizacoes-sociais-na-saude-melhor-te-las-ou-nao/
  5. https://saudenodfblog.wordpress.com/2018/07/09/atencao-candidatos-no-df-saibam-como-se-organiza-a-saude-na-palavra-de-especialistas/
  6. https://saudenodfblog.wordpress.com/2018/08/11/enquanto-isso-em-patopolis/
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